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锁骨下良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有一子一女，均健康。职业为办公室职员，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。患者平素体健，日常活动能力良好，无慢性病史。此次因“发现左侧锁骨下肿物3个月，进行性增大1个月”入院。患者于3个月前无意中发现左侧锁骨下有一黄豆大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，无发热、盗汗，无胸闷、气促等不适，未予重视。1个月前自觉肿物逐渐增大至鸡蛋大小，按压时偶有轻微胀痛，遂至当地医院就诊，行超声检查提示“左侧锁骨下低回声肿物，性质待查”，为求进一步诊治来我院，门诊以“左侧锁骨下肿物”收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：发现左侧锁骨下肿物3个月，进行性增大1个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因发现左侧锁骨下出现一约0.5-×0.5-大小肿物，质地较硬，边界尚清，活动度可，无压痛，无红肿、发热，无皮肤破溃。当时未行特殊处理。近1个月来，肿物逐渐增大，现约3-×4-大小，按压时出现轻微胀痛，无放射痛，夜间休息时胀痛感稍明显，不影响睡眠。无咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难，无吞咽困难，无声音嘶哑。精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾行“剖宫产术”，术后恢复良好。否认输血史，预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史。无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年9月15日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶健康，育有一子（20岁，健康）、一女（16岁，健康），均为足月顺产。家族史：父母健在，否认家族中有类似肿瘤病史，否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI：22.86kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。左侧锁骨下区可触及一约3-×4-大小肿物，质地中等偏硬，边界清楚，表面光滑，活动度尚可，与皮肤无粘连，按压时患者诉轻微胀痛，无搏动感。双侧乳房对称，未触及肿物。呼吸动度双侧对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.超声检查（外院，2025年9月10日）：左侧锁骨下可见一大小约2.8-×3.8-低回声肿物，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示肿物内部可见少量血流信号，周边可见条状血流信号。提示：左侧锁骨下低回声肿物，考虑良性病变可能。

2.胸部CT平扫+增强（我院，2025年10月5日）：左侧锁骨下区可见一类圆形软组织密度影，大小约3.0-×4.1-，边界清晰，密度均匀，CT值约35Hu，增强扫描动脉期轻度强化，CT值约50Hu，静脉期强化程度略增加，CT值约60Hu，延迟期强化均匀。肿物与周围血管、肌肉分界清楚，无明显侵犯。双肺未见明显异常密度影，气管、支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结。提示：左侧锁骨下区软组织肿物，考虑良性肿瘤，脂肪瘤可能性大，请结合临床。

3.实验室检查（我院，2025年10月6日）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，糖类抗