碳末沉着病[炭肺]的护理个案.docxVIP

碳末沉着病[炭肺]的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，汉族，已婚，育有1子1女，均健康。职业为煤矿井下掘进工，工作年限28年，主要负责巷道挖掘作业，作业环境粉尘浓度较高，自述工作前15年未佩戴规范防尘口罩，近13年佩戴简易纱布口罩防护。患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴胸闷气促3个月”于2025年3月10日入院。入院时神志清楚，精神状态欠佳，体型消瘦，体重52kg，身高168-，BMI18.5kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量黑色黏痰，每日咳痰量约5-10ml，未予重视。近5年咳嗽、咳痰症状逐渐加重，痰量增至每日15-20ml，仍为黑色黏痰，遇感冒或劳累后症状明显加剧，曾在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰药物治疗后症状可暂时缓解，但易反复发作。3个月前患者无明显诱因出现胸闷气促，活动后加重，如爬2层楼梯即出现明显呼吸困难，休息后可缓解，夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。近1周上述症状进一步加重，咳黄色黏痰，痰量增至每日30ml，伴发热，体温最高达38.2℃，自行服用“阿莫西林”3天后体温降至正常，但胸闷气促无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“碳末沉着病？肺部感染”收入呼吸内科。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史。吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟。饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，近3个月因胸闷气促减少饮酒量至每日50ml。职业暴露史：煤矿井下掘进工28年，作业环境粉尘浓度高，防护措施不规范。

家族史：父母健在，无类似疾病史，否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP125/80mmHg，SpO?88%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，体型消瘦，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，双侧语颤减弱。叩诊双肺呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在干性啰音，双下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

2.血气分析（自然空气下）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1mmol/L。

3.肺功能检查：FEV?/FVC65%，FEV?占预计值58%，FVC占预计值62%，TLC占预计值115%，RV占预计值140%，DLco占预计值45%。提示中度阻塞性通气功能障碍，合并轻度限制性通气功能障碍，弥散功能重度降低。

4.胸部CT：双肺野透亮度增高，双肺弥漫性分布的小结节影，直径约2-5mm，以双肺中下叶及肺外周带为主，部分结节融合成小斑片状影；双肺肺纹理增粗、紊乱，呈网状改变；双肺下叶可见散在小斑片模糊影；纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸膜增厚。

5.痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感。

6.肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（六）护理评估与诊断

1.气体交换受损与炭肺导致肺组织纤维化、肺通气和弥散功能障碍有关；依据：患者胸闷气促，活动后加重，SpO?88%（自然空气下），血气分析示PaO?58mmHg，肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能重度降低。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关；依据：患者反复咳嗽、咳痰，近1周咳黄色黏痰，痰量增至每日30ml，双肺可闻及干湿性啰音。

3.营养失调：低于机体需要量与长期慢性消耗、食欲减退有关；依据：患者体型消瘦，体重52kg，BMI18.5kg/m2，精神萎靡。

4.活动无耐