碳水化合物吸收不良的护理个案.docxVIP

碳水化合物吸收不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，32岁，因“反复腹泻、腹胀6个月，加重伴体重下降1个月”于2025年3月10日入院。患者系公司职员，既往体健，无慢性病史，无手术外伤史，无食物药物过敏史。个人史：无吸烟饮酒史，平素饮食不规律，喜食面食、糕点等精制碳水化合物食物。家族史：母亲有“肠易激综合征”病史，父亲体健，无遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现腹泻，每日3-4次，粪便呈黄色稀糊状，伴有腹胀，餐后明显，无腹痛、恶心呕吐、发热等不适。自行服用“蒙脱石散”“益生菌”等药物后症状稍有缓解，但反复发作。1个月前上述症状加重，腹泻次数增至每日5-6次，粪便呈泡沫状，伴有酸臭味，腹胀明显加剧，影响日常生活。同时出现体重下降，6个月内体重减少约8kg，伴乏力、食欲减退。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹泻原因待查”收入消化内科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，体重42kg，身高160-，BMI16.4kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，营养差，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积32%（正常参考值35%-45%），血小板计数230×10?/L。生化检查：血清总蛋白58g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白32g/L（正常参考值40-55g/L），球蛋白26g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L，血糖4.5mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。粪便常规+潜血：黄色稀糊状便，白细胞0-2/HP，红细胞0/HP，潜血阴性，粪便脂肪定性试验（+），粪便pH值5.0（正常参考值6.5-7.5）。粪便培养：无致病菌生长。血清抗麦胶蛋白抗体（AGA）IgA120U/ml（正常参考值＜20U/ml），抗肌内膜抗体（EMA）IgA阳性，抗组织转谷氨酰胺酶抗体（tTG）IgA85U/ml（正常参考值＜10U/ml）。

2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.内镜检查：胃镜检查：食管黏膜光滑，齿状线清晰，胃底、胃体黏膜充血水肿，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，以红为主，幽门圆，开闭可。十二指肠球部及降部黏膜充血、水肿，散在点状糜烂，取十二指肠降部黏膜组织3块送病理检查。肠镜检查：全结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，无充血、水肿、糜烂及溃疡。

4.病理检查：十二指肠降部黏膜组织病理示：黏膜绒毛萎缩、变平，隐窝增生，固有层内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，符合乳糜泻病理改变。

（五）诊断与病情分析

根据患者临床表现（反复腹泻、腹胀、体重下降、营养不良）、辅助检查（粪便脂肪定性阳性、粪便pH值降低，血清抗麦胶蛋白抗体、抗肌内膜抗体、抗组织转谷氨酰胺酶抗体阳性，十二指肠黏膜病理示绒毛萎缩），结合患者饮食史，诊断为：乳糜泻（碳水化合物吸收不良），轻度贫血，低蛋白血症，低钾血症。

病情分析：乳糜泻是一种由遗传易感个体摄入含麦胶的食物后，触发机体免疫反应而引起的慢性肠道炎症性疾病。麦胶在肠道内被分解为麦醇溶蛋白，可激活肠道黏膜免疫系统，导致小肠黏膜绒毛萎缩、隐窝增生，从而影响肠道对碳水化合物、蛋白质、脂肪等营养物质的吸收。患者因长期碳水化合物吸收不良，导致肠道内渗透压升高，水分增多，出现腹泻、腹胀；营养物质吸收障碍，引起体重下降、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等营养不良表现。

二、护理计划与目标

（一）主要护理问题

1.营养失调：低于机体需要量与碳水化合物等营养物质吸收不良有关。

2.腹泻与肠道黏膜受损、碳水化合物吸收不良导致肠道渗透压升高有关。

3.知识缺乏：缺乏乳糜泻的病因、饮食管理及疾病预后等相关知识。

4.焦虑与疾病反复发作、担心预后及饮食限制有关。

5.有体液不足的风险与腹泻导致体液丢