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2025年卫生院关于医疗机构高额异常住院费用专项自查报告

为全面落实国家医保局《关于开展医疗机构高额异常住院费用专项治理工作的通知》（医保发〔2024〕XX号）及省、市医保局相关工作要求，切实规范诊疗行为，防范医保基金使用风险，我院于2025年3月1日至5月31日开展了为期3个月的高额异常住院费用专项自查工作。本次自查以2023年1月1日至2024年12月31日期间所有住院病例为基础，重点筛查次均住院费用超过本院同病种前三年平均费用200%、或单次住院费用超过5万元的异常病例，通过数据比对、病历回溯、现场核查等方式，全面梳理费用构成，排查违规风险点。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）强化组织领导。成立由院长任组长，分管医疗、医保、财务的副院长任副组长，医务科、医保科、财务科、药学部、信息科及各临床科室负责人为成员的专项自查领导小组，明确职责分工：医务科负责诊疗行为规范性核查，医保科负责医保政策执行及费用编码审核，财务科负责费用明细与收费合规性比对，药学部负责药品使用合理性评估，信息科负责数据提取与分析支撑，各临床科室配合完成本科室病例自查。

（二）制定实施方案。结合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗服务价格项目规范（2023年版）》等文件要求，制定《XX卫生院高额异常住院费用专项自查工作方案》，明确自查范围（2023-2024年所有住院病例）、重点指标（次均费用、药占比、耗占比、检查检验占比、自费比例、医保基金支付比例）、排查路径（数据筛查→病例初筛→病历详查→问题认定）及时间节点（3月数据准备、4月全面核查、5月整改落实）。

（三）开展专题培训。组织全院医务人员、医保管理人员参加专题培训3次，重点解读《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于禁止过度诊疗、分解收费、重复收费等规定，分析高额异常费用常见风险点（如超适应症检查、高值耗材不合理使用、诊断与收费项目不匹配等），并通过典型案例讲解规范诊疗与合理收费的操作要点。

二、重点指标数据概览

通过信息系统提取2023-2024年住院数据，全院共收治住院患者12,456人次，次均住院费用6,850元，其中次均费用超过5万元的病例共18例（占比0.15%），次均费用在3万-5万元的病例72例（占比0.58%），次均费用超过同病种前三年均值200%的病例112例（占比0.90%）。从费用构成看，药占比28.7%（低于国家控制目标30%），耗占比19.3%（较2022年下降2.1个百分点），检查检验占比22.5%（较2022年上升1.2个百分点），治疗操作占比24.6%，其他费用占比5.9%。按科室分析，外科系统次均费用（8,200元）高于内科系统（5,600元），主要因骨科、普外科涉及高值耗材使用；产科次均费用（4,200元）最低，主要为常规分娩及产后康复。

三、异常费用病例深入核查情况

（一）高值耗材使用合理性核查。选取骨科、普外科12例次均费用超过5万元的病例（均涉及人工关节、钢板等耗材）进行病历回溯，发现以下问题：

1.1例股骨骨折内固定术患者使用进口锁定钢板（费用1.8万元），但病历中未记录国产替代方案的知情告知；

2.2例人工全髋关节置换术患者术中实际使用2枚螺钉（收费3枚），存在多计耗材数量问题；

3.3例腰椎融合术患者使用的椎间融合器型号与手术记录描述不符（记录为6mm，实际使用8mm），可能因器械准备误差导致收费与实际耗材不匹配。

（二）检查检验项目必要性评估。抽取内科系统20例次均费用异常病例（主要为呼吸科、心内科），重点核查CT、MRI、动态心电图等检查项目的阳性率及与诊断的关联性：

1.呼吸科1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，入院3天内重复进行胸部CT检查（间隔24小时），但两次检查结果无明显变化，且无病情恶化记录支持重复检查；

2.心内科5例稳定性心绞痛患者，在常规心电图已明确诊断的情况下，额外进行心脏MRI检查（阳性率仅20%），检查指征不充分；

3.神经内科3例脑梗死恢复期患者，连续5天进行同型半胱氨酸检测（正常参考值范围内波动），存在过度检查嫌疑。

（三）药品使用规范性审查。对药学部提供的2023-2024年住院患者药品使用数据进行分析，重点关注超说明书用药、联合用药合理性及医保限制类药品使用情况：

1.1例糖尿病合并肺炎患者使用注射用比阿培南（碳青霉烯类），但痰培养结果显示为肺炎链球菌（对头孢类敏感），存在越级使用广谱抗生素问题；

2.2例慢性肾病患者长期联用肾毒性药物（左氧氟沙星+万古霉素），病历中未记录肾功能监测数据及风险评估；

3.4例肿瘤患者使用的靶向药（医保限定支付条件为经基因检测确认符合用药指征），其中1例未提供基因检测报告即开始用药，存在医保基金违规支付