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细菌性痢疾的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“腹痛、腹泻伴黏液脓血便1天，发热6小时”于2025年10月15日10:00入院。患者为个体商贩，日常饮食不规律，入院前2天曾在路边摊食用凉拌菜及不洁饮用水。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术及输血史。

（二）主诉与现病史

患者入院前1天无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性绞痛，程度中等，可忍受，伴腹泻，初始为黄色稀便，后逐渐转为黏液脓血便，共排便10余次，量约100-150ml/次，无里急后重感。入院前6小时出现发热，自测体温38.9℃，无寒战、头痛、呕吐等症状。自行口服“诺氟沙星胶囊”2粒（具体剂量不详），症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“细菌性痢疾？”收入感染性疾病科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，吸烟20年，10支/天，饮酒15年，约2两/天，饮食偏好辛辣刺激食物。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇干燥，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-10-1510:30）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

2.粪便常规（2025-10-1511:00）：外观黏液脓血便，镜检白细胞（+++），红细胞（++），脓细胞（+），巨噬细胞（+），潜血试验阳性。

3.粪便培养（2025-10-1511:30）：志贺菌属（福氏志贺菌）生长，对左氧氟沙星敏感，对诺氟沙星中度敏感。

4.血生化（2025-10-1510:40）：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。

5.尿常规：未见明显异常。

6.胸片：双肺纹理清晰，未见明显实变影。

7.腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠管轻度扩张。

（六）初步诊断

细菌性痢疾（急性普通型）；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体液不足与腹泻、发热导致体液丢失过多有关。

2.腹泻与志贺菌感染导致肠道黏膜炎症、溃疡有关。

3.体温过高与志贺菌感染释放毒素引起全身炎症反应有关。

4.营养失调：低于机体需要量与腹泻导致营养物质吸收障碍、摄入减少有关。

5.皮肤完整性受损风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。

6.焦虑与对疾病认识不足、担心病情预后有关。

7.知识缺乏缺乏细菌性痢疾的疾病知识、传播途径及自我护理知识。

（二）护理目标

1.患者入院24-48小时内体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量恢复至30ml/h以上，皮肤弹性良好。

2.患者腹泻次数逐渐减少，入院3-5天内排便次数降至每日3次以下，粪便性状恢复正常，腹痛症状缓解。

3.患者体温在入院24小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

4.患者住院期间营养状况得到改善，体重无明显下降，血钾、血钠水平恢复正常。

5.患者住院期间肛周皮肤保持完整，无红肿、破损及感染。

6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

7.患者及家属能掌握细菌性痢疾的疾病知识、传播途径及自我护理方法。

（三）护理措施制定

针对以上护理问题及目标，制定如下护理措施：

1.体液不足的护理：①建立静脉通路，遵医嘱给予补液治疗，根据患者脱水程度、尿量及血生化结果调整补液速度和种类，先快后慢，先盐后糖，见尿补钾；②密切监测生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录；③观察患者皮肤弹性、口唇湿润度、眼窝凹陷情况；④准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、粪便量、尿量等；⑤鼓励患者少量多次饮用温开水或口服补液盐。

2.腹泻的护理：①遵医嘱