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狭窄性腱鞘炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，汉族，某中学语文教师，因“右手拇指掌指关节处疼痛伴活动受限2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者自述平时主要工作为备课、批改作业，日均使用电脑及手持钢笔时间约6-8小时。近5年来无明显诱因出现右手拇指活动时偶有弹响，未予重视。2月前因学校期末考试批改作业量增大后，出现右手拇指掌指关节桡侧疼痛，活动时弹响频繁，晨起时症状明显，活动后稍缓解。1周前疼痛加剧，拇指屈伸活动明显受限，甚至影响日常穿衣、扣纽扣等动作，遂来我院就诊，门诊以“右手拇指狭窄性腱鞘炎”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒史，规律作息，饮食清淡，二便正常。

（二）主诉与现病史

主诉：右手拇指掌指关节处疼痛伴活动受限2月余，加重1周。现病史：患者2月前无明显诱因出现右手拇指掌指关节桡侧疼痛，呈持续性钝痛，疼痛VAS评分3-4分，活动时可闻及弹响，晨起时拇指僵硬明显，活动约10分钟后症状稍有缓解。期间自行涂抹“扶他林软膏”，症状无明显改善。1周前因连续3天加班批改作业后，疼痛加剧，呈阵发性刺痛，VAS评分升至6-7分，拇指屈伸活动严重受限，无法完成拇指的完全屈曲和伸直动作，夜间常因疼痛醒来。为求进一步诊治，遂来我院，门诊体格检查示右手拇指掌指关节掌侧可触及黄豆大小结节，压痛明显，屈伸拇指时可触及弹响及“扳机样”动作，诊断为“右手拇指狭窄性腱鞘炎”，收入院治疗。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有一子，配偶及儿子均体健。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如（除右手拇指外）。生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况：右手外观无明显肿胀、畸形，皮肤温度正常。右手拇指掌指关节掌侧可触及一约0.8-×0.5-大小结节，质地较硬，边界清，压痛明显（按压时VAS评分7分）。拇指屈伸活动受限，主动屈曲可达掌横纹下2-，主动伸直可达160°（正常为180°），被动屈伸时可触及明显弹响及“扳机样”动作，屈伸过程中疼痛加剧。右手其余各指活动正常，感觉及血运良好，桡动脉搏动正常，毛细血管充盈时间＜2秒。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。血沉：15mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白：5mg/L（正常0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。

2.影像学检查：右手X线正侧位片：右手诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显骨质增生、骨折及脱位征象，关节间隙正常。右手超声检查：右手拇指屈肌腱掌指关节水平可见肌腱增厚，直径约0.4-（正常约0.2-0.3-），腱鞘增厚，回声增强，厚约0.25-（正常约0.1-0.15-），CDFI示增厚腱鞘内血流信号稍增多，提示狭窄性腱鞘炎改变。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用VAS视觉模拟评分法，患者静息时疼痛评分为4分，活动时疼痛评分为7分，夜间疼痛评分为5分，主要疼痛部位为右手拇指掌指关节掌侧。疼痛影响患者睡眠及日常生活活动。

2.功能障碍评估：采用Jebsen-Taylor手功能测试x，测试项目包括书写、翻书、开瓶、系鞋带、捡小物品等，患者完成时间较正常延长约60%，其中系鞋带和捡小物品项目无法独立完成，需他人协助。

3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（