下背开放性损伤伴脱位的护理个案.docxVIP

下背开放性损伤伴脱位的护理个案

下背开放性损伤伴脱位是脊柱损伤中较为严重的类型，常由高能量创伤引起，具有病情复杂、并发症多、护理难度大等特点。本文通过对1例下背开放性损伤伴脱位患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验，为临床同类患者的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，工人，因“高处坠落致下背部疼痛、出血伴活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史。

（二）受伤经过

患者当日在工地作业时，不慎从8米高处坠落，背部先着地，坠落过程中背部被现场散落的钢筋划伤。伤后患者即感下背部剧烈疼痛，伴活动性出血，双下肢麻木、无力，无法站立及活动。现场工友立即拨打120急救电hua，急救人员到达后给予伤口简单包扎止血、脊柱制动（使用脊柱板搬运），并急送我院急诊。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识与精神状态：患者意识清楚，精神紧张，痛苦面容，问答切题，查体合作。

3.*局部情况：下背部可见一长约8-的开放性伤口，伤口边缘不整齐，深达肌层，可见少量活动性出血，伤口内可见少许污物。L4-L5椎体棘突处压痛、叩击痛明显，脊柱活动受限。双下肢感觉减退，左侧大腿前侧、小腿外侧感觉较右侧明显减弱；双下肢肌力：左侧髂腰肌肌力2级，gu四头肌肌力2级，胫前肌肌力1级，腓肠肌肌力1级；右侧髂腰肌肌力3级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级。双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

4.其他系统评估：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门及外生殖器未查。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，凝血酶时间16.8秒。

3.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

4.影像学检查：

（1）脊柱X线片：L4椎体向前Ⅱ度脱位，L4-L5椎间隙变窄，L4、L5椎体可见骨折线，骨折块移位不明显。

（2）脊柱CT：L4椎体前柱压缩性骨折，骨折线累及椎体上终板，椎体向前移位约1/2椎体高度；L4-L5椎间盘向后突出，压迫硬膜囊；下背部软组织肿胀，可见气体影，考虑开放性损伤所致。

（3）脊柱MRI：L4-L5节段脊髓受压，脊髓信号异常，T2WI呈高信号，考虑脊髓挫伤；L4-L5椎间盘损伤，纤维环破裂；下背部软组织损伤伴血肿形成。

5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：下背开放性损伤伴L4椎体向前Ⅱ度脱位、L4-L5椎体骨折、脊髓挫伤、下背部软组织损伤。

2.治疗原则：急诊行清创缝合术，待病情稳定后行脊柱复位内固定术；给予抗感染、脱水消肿、营养神经、对症支持治疗；加强护理，预防并发症。

（六）护理诊断

1.急性疼痛：与下背部损伤、骨折脱位有关。

2.有感染的危险：与开放性伤口、手术创伤有关。

3.躯体活动障碍：与脊柱损伤、疼痛、医嘱制动有关。

4.感知觉紊乱：与脊髓挫伤导致双下肢感觉减退有关。

5.焦虑：与病情严重、担心预后有关。

6.潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院1-3天）

1.患者疼痛评分控制在4分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

2.伤口无明显红肿、渗液，体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞比例逐渐下降。

3.患者及家属掌握脊柱制动的重要性，能配合体位护理，未发生因体位不当导致的二次损伤。

4.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人