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下背开放性损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致下背部疼痛、出血30分钟”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）受伤经过

患者当日在工地3米高脚手架作业时，因脚手架横杆松动失足坠落，背部恰好撞击下方堆放的钢筋，导致下背部皮肤及皮下组织破裂，当即出现剧烈疼痛、活动性出血，伴轻度胸闷、气促，无头晕、头痛、意识障碍，无四肢麻木、活动障碍。工友立即拨打120，急救人员到达现场后予伤口无菌敷料压迫止血、建立静脉通路、吸氧等处理，随后紧急转运至我院急诊。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.一般情况：神志清楚，精神紧张，急性病容，被动体位（因疼痛不敢随意翻身）。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

3.专科情况：下背部（L3-L5椎体水平）可见一长约8-的开放性伤口，伤口边缘不整齐，深达肌层，可见肌肉断裂，伤口内有少量泥沙样异物，活动性出血明显，敷料渗透约5-×5-。*局部皮肤肿胀、压痛明显，叩痛阳性，脊柱活动受限（前屈、后伸、侧弯均不能完成）。双下肢感觉正常，肌力V级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，足背动脉搏动良好。

4.辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

（3）生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

（4）影像学检查：胸腰椎X线片示L3-L5椎体骨质未见明显骨折征象，脊柱生理曲度存在。胸腹部CT示：下背部皮下软组织肿胀，可见不规则低密度影（考虑异物及积血），双侧胸腔未见积液，腹腔脏器未见明显损伤，肝脾胰肾未见异常。

（5）伤口分泌物涂片：革兰氏阳性球菌（+），革兰氏阴性杆菌（-）。

（四）入院诊断

下背开放性损伤（L3-L5水平，深达肌层）；下背部皮下异物；软组织损伤。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下背部伤口及软组织损伤有关。

2.有感染的危险：与伤口开放、异物残留、机体抵抗力下降有关。

3.体液不足的危险：与伤口活动性出血有关。

4.躯体活动障碍：与伤口疼痛、脊柱活动受限有关。

5.焦虑：与对病情预后担忧、陌生环境有关。

6.知识缺乏：与对疾病护理、康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者疼痛评分降至4分以下（采用数字疼痛评分法NRS）。

（2）伤口出血得到有效控制，无活动性出血，血红蛋白维持在110g/L以上。

（3）伤口无红肿、渗液增多，体温维持在37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐恢复正常。

（4）患者能在协助下保持舒适体位，避免伤口受压。

（5）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。

2.长期目标（入院4-14天）：

（1）伤口逐渐愈合，无感染发生，术后2周左右拆线。

（2）患者疼痛完全缓解或消失。

患者能独立完成床上翻身、坐起等动作，逐步进行下床活动。

（4）患者及家属掌握下背开放性损伤的护理要点及康复训练方法。

（5）患者焦虑情绪明显改善，积极配合治疗护理。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

入院后将患者安置于急诊抢救室，给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每30分钟记录1次，病情稳定后改为每1-2小时记录1次。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜色泽，判断有无休克先兆。关注伤口出血情况，及时更换渗湿的敷料，准确记录出血量（采用称重法：敷料湿重-