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细菌性颅内动脉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，因“发热伴头痛10天，意识模糊2天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）；有高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴持续性头痛，以额顶部为主，呈胀痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但头痛症状无明显缓解。5天前至当地医院就诊，查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，给予“头孢呋辛钠”静脉滴注抗感染治疗3天，患者症状无改善。2天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，伴烦躁不安，家属遂将其送至我院急诊。急诊查头颅CT示：右侧大脑中动脉M1段*局部囊状扩张，考虑动脉瘤可能，周围脑沟脑回模糊，提示轻度脑水肿。急诊以“颅内动脉瘤？颅内感染？”收入神经外科ICU。

（三）体格检查

入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压155/90mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，Kernig征（+）。心肺腹检查未见明显异常。神经系统检查：双侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数14.8×10?/L，中性粒细胞百分比86.5%，淋巴细胞百分比10.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白（CRP）125mg/L；降钙素原（PCT）2.8ng/mL；血糖9.8mmol/L；肝肾功能、电解质未见明显异常；血培养（已送检，结果待回报）；脑脊液检查：压力220mmH?O，外观浑浊，白细胞计数850×10?/L，中性粒细胞百分比90%，蛋白质1.5g/L，葡萄糖2.2mmol/L，氯化物115mmol/L，脑脊液培养（已送检，结果待回报）。

2.影像学检查：头颅MRI+MRA示：右侧大脑中动脉M1段可见一大小约5mm×6mm的囊状动脉瘤，瘤颈宽约3mm，瘤体周围可见片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示动脉瘤周围水肿；增强扫描示动脉瘤壁轻度强化。头颅CTA与MRI+MRA结果基本一致，未发现动脉瘤破裂征象。胸部CT示：双肺纹理增粗，未见明显实变影。

（五）初步诊断

细菌性颅内动脉瘤；颅内感染；2型糖尿病；高血压2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与颅内感染、脑水肿导致脑组织受压有关。

2.体温过高：与颅内细菌感染有关。

3.有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安有关。

4.营养失调：低于机体需要量与发热消耗增加、摄入减少有关。

5.潜在并发症：动脉瘤破裂出血、脑疝、电解质紊乱、血糖紊乱、感染性休克。

6.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

（二）护理目标

1.患者意识障碍程度减轻，GCS评分逐渐提高至15分。

2.患者体温在3天内控制在38.0℃以下，一周内恢复正常。

3.患者住院期间无坠床、撞伤等意外伤害发生。

4.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白水平≥35g/L。

5.患者未发生动脉瘤破裂出血、脑疝等严重并发症，或并发症发生时能得到及时有效的处理。

6.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。

三、护理过程与干预措施

（一）急性意识障碍的护理

1.病情观察：密切监测患者意识状态，每1小时评估GCS评分一次，并记录于护理单上。观察患者瞳孔大小、形状及对光反射，每2小时一次，发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失时，立即报告医生。监测生命体征，每30分钟至1小时一次，重点关注血压变化，避免血压骤升骤降导致动脉瘤破裂。

2.体位护理：给予患者床头抬高30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，同时防止呕吐物误吸。保持患者头部制动，避免剧烈转头、摇头等动作。

3.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔及鼻腔分泌物。患者嗜睡，咳嗽反射减弱，每2小时给予翻身、拍背一次，促进痰液排出。必要时遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）q8h，稀释痰液。备好吸痰用物，随时准备吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

4.用药护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静