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细胞性蓝痣的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，42岁，因“发现左背部皮肤肿物10年，进行性增大2年”于2025年3月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族性皮肤病遗传史。否认吸烟、饮酒史，职业为办公室职员，日常活动量中等，睡眠质量良好，饮食规律。

（二）主诉与现病史

患者10年前无意中发现左背部肩胛区有一约0.5-×0.5-大小的蓝黑色丘疹，质地较硬，边界清晰，无疼痛、瘙痒、破溃等不适，未予重视。近2年来，患者自觉肿物逐渐增大，增至约2.0-×1.8-，颜色加深，偶有轻微刺痛感，无明显瘙痒及渗液。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左背部皮肤肿物性质待查：蓝痣？”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.9kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左背部肩胛区可见一大小约2.0-×1.8-的蓝黑色肿物，呈椭圆形，边界清晰，表面光滑，质地中等偏硬，活动度可，与周围组织无明显粘连，*局部皮温正常，按压时患者诉轻微刺痛，无压痛，无破溃、渗液及出血。双侧腋窝、颈部、腹gu沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.皮肤镜检查（2025年3月14日，门诊）：左背部肿物区域可见均匀分布的蓝黑色色素颗粒，呈“蜂窝状”或“网格状”结构，边界清晰，无明显充血、渗血及溃疡表现，未见卫星灶。

2.血常规（2025年3月15日，入院后）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能检查（2025年3月15日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

4.生化检查（2025年3月15日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常参考值范围内。

5.传染病筛查（2025年3月15日，入院后）：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

6.胸部X线片（2025年3月15日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）初步诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：左背部细胞性蓝痣。

2.鉴别诊断：①普通蓝痣：多发生于儿童或青少年，皮损较小，一般直径小于1-，颜色较浅，质地较软，无明显增大趋势；②恶性黑色素瘤：多表现为色素不均匀、边界不规则、迅速增大、易破溃出血，皮肤镜下可见不规则色素网络、卫星灶、溃疡等表现；③色素性基底细胞癌：常表现为珍珠样光泽的结节，伴有毛细血管扩张，可出现溃疡，色素分布不均匀。结合患者病史、临床表现及皮肤镜检查，目前更倾向于细胞性蓝痣诊断，最终确诊需依赖术后病理检查。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（住院期间）：①患者疼痛评分控制在3分以下；②手术伤口无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、感染；③患者掌握术后伤口护理要点及注意事项；④患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。

2.长期目标（出院后1个月内）：①手术伤口顺利愈合，无瘢痕增生或瘢痕增生轻微；②患者无并发症发生；③患者能够正确进行自我护理，定期复查，及时发现并处理异常情况。

（二）护理计划

1.病情观察计划：密切监测患者生命体征变化；观察手术前后肿物及伤口情况，包括肿物大小、颜色、质地、有无出血、疼痛变化，伤口敷料是否干燥、清洁，有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。

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