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下腹静脉损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“车祸致腹部外伤后腹痛、头晕2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院前2小时驾驶小型轿车与货车追尾，方向盘撞击腹部，当即出现下腹部持续性剧痛，伴头晕、乏力、出冷汗，无恶心呕吐、无呕血黑便，无血尿。由急救中心接入我院，急诊行初步检查后以“腹部闭合性损伤、失血性休克前期”收入普外科。

（二）现病史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。入院时查体：T36.5℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。腹部膨隆，下腹部可见约8-×5-皮下瘀斑，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，尤以脐下区域明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（1次/分）。

急诊辅助检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N82%，Hb92g/L，Hct27.5%，PLT210×10?/L；血生化：ALT58U/L，AST45U/L，BUN8.2mmol/L，Cr110μmol/L，K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?96mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.0g/L；腹部超声提示：腹腔内大量积液（最深约6-），下腹部可见混合性回声包块，考虑血肿形成；腹部CT平扫+增强示：下腹壁软组织肿胀，腹膜后血肿，下腔静脉属支（髂总静脉、下腔静脉下段）连续性中断，伴对比剂外溢，腹腔积液。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认慢性病史，否认传染病史，预防接种史随当地计划进行。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，无药物依赖史。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.生命体征：T36.5℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%，提示患者处于失血性休克前期，心率增快，血压偏低。

2.神经系统：神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

3.呼吸系统：胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，提示目前呼吸功能尚稳定。

4.循环系统：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢湿冷，毛细血管充盈时间约3秒，提示末梢循环欠佳。

5.消化系统：腹部膨隆，下腹部皮下瘀斑，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，符合腹腔内出血及腹膜刺激征表现。

6.泌尿系统：尿道口无红肿，无血尿，膀胱区无膨隆，肾区无叩痛。

（五）心理社会评估

患者因突发车祸入院，对病情严重程度认识不足，担心手术风险及预后，表现为焦虑、紧张，频繁询问医护人员病情。家属陪伴在旁，情绪同样焦虑，希望得到积极有效的治疗和护理。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.失血性休克风险：与下腹静脉损伤导致腹腔内大量出血有关。

2.疼痛：与腹部外伤、腹膜刺激及手术创伤有关。

3.感染风险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。

4.体液不足：与失血、失液及禁食禁饮有关。

5.焦虑：与突发外伤、担心手术及预后有关。

6.知识缺乏：与对下腹静脉损伤疾病知识、治疗及康复过程不了解有关。

7.皮肤完整性受损风险：与长期卧床、*局部受压及皮下瘀斑有关。

（二）护理目标

1.患者入院后24小时内生命体征平稳，休克症状得到纠正，BP维持在110-130/70-80mmHg，P80-100次/分，Hb维持在100g/L以上。

2.患者疼痛程度减轻，VAS评分控制在3分以下，能安静休息。

3.患者住院期间无感染发生，体温维持在36.0-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，引流液清亮无异味。

4.患者体液平衡得到维持，尿量≥30ml/h，电解质紊乱纠正，皮肤弹性良好。

5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，情绪稳定。

6.患者及家属掌握下腹静脉损伤的相关知识、治疗及康复要点。

7.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生，皮下瘀斑逐渐吸收。

（三）护理措施

1.失血性休克风险的护理措施

（1）病情观察：密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次T、P、R、BP、SpO?，记录尿量，观察意识状态及末梢循环情况。定期复查血常规、血生化、凝血功能，动态观察Hb、Hct变化，及时发现出血倾向。

（2）快速补液输血：建立两条以上静脉通路，选用16-18G静脉留置针，遵医嘱快速输注平衡盐溶液、胶体液及红细胞悬液。根据