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HIV合并结核个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，42岁，汉族，初中文化程度，外地来本地务工人员，从事建筑行业，独居。患者于入院前1个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，伴低热（体温波动于37.5-38.2℃）、乏力，活动后症状加重，休息后无明显缓解。起初患者自行在药店购买“感冒冲剂”“止咳糖浆”服用，症状未改善，且近3天出现咯血，每日咯血量约5-10mL，为鲜红色血丝痰，伴胸闷、夜间盗汗，体重较1个月前下降约4kg，遂前往我院就诊，门诊以“肺部感染待查”收入呼吸内科，入院后完善相关检查，确诊为“HIV感染合并继发性肺结核”。

（二）现病史

患者1个月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白色黏液痰，每日痰量约10-15mL，无异味；同时伴低热，多在午后及夜间出现，无需药物干预可自行降至正常，伴全身乏力，日常工作时易疲劳，休息后仍难以恢复。近3天咳嗽频率增加，痰液转为淡红色，偶见鲜红色血丝，每日咯血量约5-10mL，活动后出现胸闷、气促，夜间盗汗明显，需更换衣物2-3次，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，体重从65kg降至61kg。患者既往无慢性咳嗽、咳痰病史，无咯血史，无结核患者密切接触史。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。个人史方面，患者有吸烟史20年，每日吸烟约10支，无饮酒史；自述10年前有不洁性生活史（具体细节不愿详述），未定期进行HIV筛查。家族史无特殊，父母及兄弟姐妹均体健，无传染病及遗传性疾病史。

（四）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型偏瘦，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部、腋窝可触及多个直径约0.5-1.0cm的淋巴结，质软，活动度可，无压痛。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形，右肺上叶叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音；右肺上叶可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；无胸膜摩擦音，呼吸节律规整，偶有咳嗽，咳少量淡红色痰。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心音有力，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

神经系统：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无头痛、头晕、肢体麻木等症状。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数3.9×10^12/L，血红蛋白112g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10^9/L。

炎症指标：血沉38mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白15.6mg/L（参考值0-10mg/L）。

HIV相关检查：HIV抗体初筛阳性，经免疫印迹法确认阳性；CD4+T淋巴细胞计数186个/μL（参考值500-1600个/μL），HIV病毒载量6.8×10^4copies/mL。

结核相关检查：痰抗酸杆菌涂片（+），痰结核分枝杆菌培养（+）；结核菌素试验（PPD试验）：硬结直径18mm，伴水疱；γ-干扰素释放试验（IGRAs）阳性。

影像学检查：胸部CT示右肺上叶尖段可见一大小约2.5cm×3.0cm的空洞性病变，洞壁较厚，内壁欠光滑，周围伴片状渗出影，左肺未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大，无胸腔积液。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

其他：电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围，凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）正常，血糖5.3mmol/L。

（六）心理社会评估

患者得知自己同时患有HIV和结核后，出现明显焦虑、恐惧情绪，表现为失眠、情绪低落，不愿与医护人员及家属沟通，担心病情无法治愈，害怕被他人歧视，甚至产生放弃治疗的想法。患者独居，家属均在外地，仅通过电话联系，经济收入较低，担心治疗费用过高难以承担。患者对疾病知识了解甚少，不知道HIV和结核的传播途径、