下肢动脉炎的护理个案.docxVIP

下肢动脉炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，因“双侧下肢间歇性跛行3年，加重伴右足趾疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧下肢间歇性跛行，行走约500米后出现小腿酸胀、乏力，休息5-10分钟后症状缓解，未予重视。1周前上述症状加重，行走约100米即出现明显疼痛，且右侧足趾出现持续性静息痛，夜间尤甚，影响睡眠，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

（二）病史采集

现病史：患者3年前出现双侧下肢间歇性跛行，未系统诊治。近1年跛行距离逐渐缩短至300米，1周前缩短至100米，同时出现右足趾疼痛，呈持续性刺痛，夜间疼痛加剧，需屈膝抱足方可稍缓解。无畏寒发热，无下肢麻木、发凉，无皮肤颜色改变，无破溃渗液。食欲尚可，睡眠差，二便正常，近期体重无明显变化。

既往史：高血压病史10年，血压控制稳定；2型糖尿病病史8年，血糖控制一般。个人史：无吸烟饮酒史，无长期接触化学物质史。家族史：无类似疾病家族史。

（三）身体评估

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：145/85mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

专科评估：双侧下肢对称，无明显肿胀。右侧下肢皮肤温度较左侧低约1℃，右侧足背动脉搏动减弱（+），胫后动脉搏动减弱（+）；左侧足背动脉搏动尚可（++），胫后动脉搏动尚可（++）。右侧第一足趾皮肤颜色略苍白，触痛明显，无破溃、坏疽。双侧下肢感觉正常，运动功能正常。Buerger试验：右侧阳性，左侧弱阳性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。C反应蛋白15mg/L，血沉25mm/h。

2.影像学检查：下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，毛糙，右侧gu浅动脉中远段狭窄约60%，右侧腘动脉狭窄约50%，左侧gu浅动脉狭窄约30%。下肢CT血管造影（CTA）：双侧下肢动脉多发粥样硬化斑块形成，右侧gu浅动脉中远段重度狭窄（狭窄率70%），右侧腘动脉中度狭窄（狭窄率55%），左侧gu浅动脉中度狭窄（狭窄率45%），双侧胫前、胫后动脉轻度狭窄（狭窄率20%-30%）。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：心内结构及功能未见明显异常。

（五）诊断与分型

诊断：1.下肢动脉硬化闭塞症（FontaineⅡb期）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。

分型：根据Fontaine分期，患者目前处于Ⅱb期，表现为间歇性跛行距离＜200米，伴静息痛。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与下肢动脉狭窄导致组织缺血缺氧有关。

2.睡眠形态紊乱：与夜间下肢静息痛有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与下肢动脉供血不足、感觉异常有关。

4.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

6.潜在并发症：下肢溃疡、坏疽、截肢、血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者下肢疼痛症状缓解，间歇性跛行距离延长至300米以上，静息痛消失。

2.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，无夜间痛醒。

3.患者下肢皮肤保持完整，无破损、溃疡及坏疽发生。

4.患者及家属能掌握疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识