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下肢肌挛缩的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，65岁，因“双下肢活动受限3月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位受限，由家属轮椅推入病房。主诉3个月前无明显诱因出现双下肢肌肉僵硬、活动不便，当时未予重视，未进行系统治疗。近1周来，上述症状明显加重，行走时双下肢拖拽感明显，无法独立上下楼梯，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双下肢肌挛缩”收入我科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140/90mmHg左右；否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：双下肢活动受限3月余，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现双下肢肌肉发紧、僵硬，活动时自觉阻力增加，行走速度减慢，上下楼梯需扶扶手。当时在外院就诊，行双下肢肌电图检查提示“双下肢腓肠肌、gu四头肌肌源性损害”，给予“甲钴胺片（0.5mg，每日3次）”营养神经治疗，症状无明显改善。1周前，患者自觉双下肢肌肉挛缩程度加重，站立时双膝关节无法完全伸直，行走时双足下垂，拖拽明显，夜间睡眠时双下肢肌肉痉挛频繁，影响睡眠质量。为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“双下肢肌挛缩”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压1x/88mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m2。神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：双下肢无明显肿胀、畸形，皮肤温度正常，无感觉减退或过敏。双下肢肌肉紧张度增高，左侧gu四头肌肌张力Ⅲ级，右侧gu四头肌肌张力Ⅲ级；左侧腓肠肌肌张力Ⅳ级，右侧腓肠肌肌张力Ⅳ级。左侧膝关节主动活动度：伸0°（正常0°），屈90°（正常135°）；右侧膝关节主动活动度：伸0°，屈85°。左侧踝关节主动活动度：背伸5°（正常20°），跖屈30°（正常45°）；右侧踝关节主动活动度：背伸3°，跖屈25°。双下肢肌力：左侧gu四头肌肌力4级，右侧gu四头肌肌力4级；左侧胫前肌肌力3级，右侧胫前肌肌力3级；左侧腓肠肌肌力4级，右侧腓肠肌肌力4级。双侧膝反射、跟腱反射亢进，巴氏征阴性，克尼格征阴性。

（四）辅助检查

2025年7月8日门诊双下肢肌电图：双下肢腓肠肌、gu四头肌见大量纤颤电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，提示肌源性损害。2025年7月9日空腹血糖：7.8mmol/L，糖化血红蛋白：6.8%。血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。双下肢X线片：双膝关节骨质增生，未见骨折及脱位。双下肢血管超声：双下肢动脉内膜毛糙，未见明显狭窄及闭塞；双下肢静脉未见血栓形成。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与双下肢肌挛缩导致关节活动受限、肌力下降有关。2.睡眠形态紊乱与夜间双下肢肌肉痉挛频繁有关。3.焦虑与疾病恢复缓慢、担心预后有关。4.知识缺乏与对下肢肌挛缩的病因、治疗及康复训练知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床或活动受限导致*局部皮肤受压有关。6.有跌倒的风险与双下肢活动受限、肌力下降有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：（1）患者双下肢肌肉紧张度有所缓解，左侧腓肠肌肌张力降至Ⅲ级，右侧腓肠肌肌张力降至Ⅲ级；（2）双膝关节主动活动度：左侧屈达到100°，右侧屈达到95°；双踝关节主动活动度：左侧背伸达到10°，右侧背伸达