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下斜肌亢进护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，因“发现双眼视物重影伴右眼上睑轻度下垂5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，自理能力评分95分，无烟酒嗜好，否认药物过敏史。

（二）主诉

双眼视物重影5年，近1个月症状加重，伴右眼上睑轻度下垂，行走及阅读时需仰头视物以减轻不适。

（三）现病史

患者5年前无明显诱因出现双眼视物重影，尤其向下方注视时明显，当时未予重视。近1个月来，重影症状逐渐加重，同时发现右眼上睑较左眼轻度下垂，遮盖部分瞳孔，影响日常生活。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼上斜肌麻痹（继发性下斜肌亢进）”收入院。患者自发病以来，食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认眼部外伤及手术史，否认输血史。

（五）个人史与家族史

生于本地，无长期外地居住史，无特殊职业暴露史。否认家族中有类似眼病患者，否认遗传性疾病史。

（六）专科检查

1.视力检查：裸眼视力右眼0.6，左眼1.0；矫正视力右眼0.8（-1.00DS/-0.50DC×180°），左眼1.0（-0.50DS）。

2.眼位检查：角膜映光法：双眼正前方注视时，右眼角膜映光点位于瞳孔中央外侧约2mm处，左眼正常；交替遮盖试验：右眼由外向内转动，左眼不动；遮盖-去遮盖试验：右眼去遮盖后由外向内转动。三棱镜交替遮盖试验：33-处，右眼上斜视15Δ，左眼正位；6m处，右眼上斜视12Δ，左眼正位。

3.眼球运动检查：右眼外转正常，内转轻度受限，上转时内转明显受限，下转正常；左眼各方向运动均正常。右眼上斜肌功能减弱，下斜肌功能亢进（+3级），左眼配偶肌（下直肌）功能正常。

4.复视像检查：采用红玻璃试验，患者取坐位，注视正前方33-处白色光源，右眼戴红玻璃。检查结果显示：水平方向复视，红色像在右侧，白色像在左侧，向下方注视时复视距离最大，向上方注视时复视距离减小。

5.眼睑检查：右眼上睑缘位于角膜上缘下2mm，左眼上睑缘位于角膜上缘下1mm，右眼上睑下垂度约1mm。睑裂高度：右眼7mm，左眼8mm。

6.其他检查：眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg；眼底检查：双眼视乳头边界清，色淡红，杯盘比0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见。

（七）辅助检查

1.眼眶CT检查：双眼眼眶结构对称，眼外肌走行自然，右眼上斜肌肌腹略细，下斜肌肌腹稍增粗，未见明显占位性病变。

2.视觉电生理检查：视网膜电图（ERG）：双眼a波、b波振幅正常，潜伏期正常；视觉诱发电位（VEP）：双眼P100波振幅正常，潜伏期正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：与双眼视物重影、眼位异常有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后恢复有关。

3.知识缺乏：缺乏下斜肌亢进疾病相关知识、手术配合及术后护理知识。

4.有受伤的风险：与视物重影导致视觉障碍、行走不便有关。

5.潜在并发症：术后感染、出血、眼外肌粘连、复视加重等。

（二）护理目标

1.患者视物重影症状得到改善，眼位趋于正常，能够清晰视物。

2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。

3.患者能够掌握下斜肌亢进疾病相关知识、手术配合要点及术后护理方法。

4.患者住院期间无受伤事件发生。

5.患者术后未发生明显并发症，或并发症得到及时有效处理。

（三）护理措施

1.感知觉紊乱护理措施

（1）评估患者视物重影的程度、持续时间及对日常生活的影响，记录眼位检查数据变化。

（2）为患者提供安全的住院环境，保持病房地面干燥、整洁，避免障碍物，床头呼叫器放在患者易触及的位置。

（3）指导患者在视物重影期间，尽量减少单独外出，如需外出需有家属陪同；行走时放慢速度，集中注意力，避免突然转头或改变方向。

（4）遵医嘱术前给予营养神经药物（如甲钴胺片0.5mg，口服，3次/日），观察药物疗效及不良反应。

2.焦虑护理措施

（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧与顾虑，给予心理支持与安慰。

（2）向患者详细介绍疾病的病因、治疗方案、手术过程、预期效果及术后恢复情况，展示同类疾病患者的治愈案例，增强患者的治疗信心。

（3）鼓励患者家属参与患者的护理过程，给予患者情感支持，缓解患者的焦虑情绪。

（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张焦虑情绪。

3.知识缺乏护理措施

（1）制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者传授下斜肌亢进疾病相关知识。

（2）术前向患者及家属详细介绍手术配合要点，包括术前禁食禁水时间、术前用药目的、手术体位配合等。

（3）术后向患者讲解术后护理知识，如眼