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跟腱断裂重建术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，45岁，某企业职员，身高178cm，体重75kg，无吸烟、饮酒史，既往体健，无高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。患者日常喜好篮球运动，每周运动2-3次，每次1-2小时。

（二）受伤经过与入院情况

患者于入院前1天傍晚打篮球时，突然出现左足跟部“啪”的响声，随即感左足跟部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴左踝关节活动受限，休息后疼痛无缓解。家属陪同至我院急诊就诊，急诊行左踝关节超声检查后以“左跟腱断裂”收入骨科病房。入院时患者神志清楚，精神尚可，表情痛苦，左下肢呈被动伸直位，不敢活动。入院时间为202X年X月X日19:30，入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

（三）辅助检查结果

实验室检查：入院当日急查血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），各项指标均在正常范围。

影像学检查：急诊左踝关节超声示：左跟腱连续性中断，断端间距约1.2cm，断端周围软组织可见片状低回声区（提示水肿），左踝关节腔未见明显积液；入院后第1天完善左踝关节磁共振成像（MRI）检查：左跟腱于跟骨止点上方约3cm处完全断裂，断端呈“马尾状”改变，周围软组织T2WI呈高信号（提示水肿），跟骨未见骨质异常，左踝关节周围韧带未见明显损伤。

专科评估：左足跟部肿胀明显，局部皮肤张力高，跟腱走行区压痛（+++），可触及明显凹陷感；左踝关节活动度：主动跖屈0°（正常参考值40°-50°），主动背伸-15°（正常参考值0°-20°），被动活动时疼痛加剧；左下肢肌力分级：股四头肌4级，腘绳肌4级，胫前肌3级，腓肠肌2级；左足末梢血运良好，足背动脉搏动可触及（搏动强度++），左足趾感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒；采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者静息时VAS评分6分，活动时VAS评分8分。

（四）治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第2天上午在腰硬联合麻醉下行“左跟腱断裂清创+锚钉缝合重建术”。手术过程：麻醉成功后，患者取俯卧位，左下肢消毒、铺巾，于左足跟部沿跟腱走行做长约6cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露跟腱断端，清除断端血肿及坏死组织，在跟骨后上方钻孔，植入2枚带线锚钉，将跟腱近端与锚钉缝线编织缝合，修复跟腱连续性，检查缝合牢固后，逐层关闭切口，留置橡皮引流条1根，敷料包扎，左下肢用长腿石膏托固定于屈膝30°、跖屈20°位。手术历时1小时20分钟，术中出血约50ml，术后安返病房，带回静脉留置针1枚（右前臂），遵医嘱给予静脉滴注头孢呋辛钠1.5g（每12小时1次）预防感染，静脉滴注复方氨基酸注射液250ml（每日1次）营养支持，口服塞来昔布胶囊200mg（每日2次）镇痛，切口处给予冷敷处理。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估、手术情况及术后恢复过程，结合NANDA国际护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛

相关因素：跟腱断裂导致的组织损伤、手术创伤、术后切口肿胀、石膏固定压迫、康复训练时肌肉牵拉。

临床表现：患者左足跟部持续疼痛，静息时VAS评分6分，活动或触碰切口时VAS评分升至8分；表情痛苦，辗转不安，夜间因疼痛影响睡眠（入睡时间延长至1-2小时，夜间易醒2-3次）；被动活动左踝关节时疼痛加剧，拒绝主动活动。

（二）肢体活动障碍

相关因素：跟腱断裂术后石膏固定限制活动、疼痛导致活动