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喉炎雾化吸入治疗个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司技术人员，于202X年X月X日因“咽喉部疼痛3天，声音嘶哑伴发热1天”入院。入院时意识清楚，精神尚可，自行步入病房，体重68kg，身高175cm，体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现咽喉部疼痛，呈烧灼样，吞咽时疼痛加重，伴咽喉部干燥、异物感，自行口服“咽炎片”（具体剂量不详），症状无明显缓解。1天前上述症状加重，出现声音嘶哑，呈持续性，无法正常交流，伴发热，自测体温38.5℃，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难、胸闷，无恶心、呕吐，为进一步治疗来院就诊。门诊查体后以“急性喉炎”收入我科，入院时患者仍主诉咽痛明显，吞咽困难，声音嘶哑无法清晰说话，需借助写字板交流。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约20支，饮酒15年，每日饮白酒约100ml，否认疫区旅居史，否认粉尘、化学物质接触史。家族史：父母均体健，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

一般检查：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧）。意识清楚，精神略疲惫，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查（耳鼻喉科）：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点；张口受限（无），咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物；间接喉镜下见喉黏膜弥漫性充血、水肿，以杓状软骨区及声带为著，声带边缘欠光滑，呈淡红色，闭合时有缝隙，喉室黏膜轻度肿胀，未见溃疡、新生物及异物，会厌无红肿，梨状窝无积液。

其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数11.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.2%（正常参考值20%-40%），单核细胞比例2.8%（正常参考值3%-8%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

喉镜检查（入院当日）：喉黏膜弥漫性充血、水肿，声带充血肿胀，边缘欠光滑，闭合不全，喉室黏膜轻度水肿，未见占位性病变，诊断为“急性喉炎”。

胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，未见明显炎症浸润影，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

肝肾功能、电解质（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值9-50U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值15-40U/L），肌酐78μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），各项指标均在正常范围。

（六）入院评估小结

患者王某因急性喉炎入院，核心问题为喉黏膜弥漫性充血水肿，表现为咽痛、声音嘶哑及发热，血常规提示细菌感染倾向（白细胞及中性粒细胞升高、C反应蛋白升高）。患者有长期吸烟、饮酒史，可能加重喉黏膜刺激，增加治疗难度。目前无明显呼吸困难，但呼吸频率偏快，血氧饱和度略低，需密切监测气道情况，防止病情进展为喉梗阻。治疗以抗感染、减轻喉黏膜水肿（雾化吸入为主）、对症支持治疗为主，护理重点围绕雾化治疗护理、症状缓解、病情监测及健康宣教展开。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：咽痛

相关因素：喉黏膜充血、水肿及炎症刺激；吞咽动作牵拉病变黏膜。

主要依据：患者主诉咽喉部烧灼样疼痛，吞咽时加重，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分；专科检查见喉黏膜弥漫性充血、水肿；患者因咽痛减少吞咽动作，饮水量较平时减少（入院当日饮水量约800ml，正常每日需1500-200