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先天性叉状肋的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，女，12岁，因“反复胸闷、活动后气促3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，婴幼儿时期生长发育与同龄儿无明显差异。3年前无明显诱因出现胸闷症状，活动后加重，休息后可缓解，当时未引起家属重视。近1周来，患者胸闷、气促症状明显加重，步行50米即出现呼吸困难，伴夜间睡眠时不能平卧，需垫高枕头，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性胸廓畸形？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重近3个月下降约2kg。

（二）健康史评估

1.既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。

2.家族史：父母均体健，否认家族中有类似胸廓畸形病史，否认遗传性疾病史。

3.生长发育史：患者出生体重3.2kg，身高50-，1岁时体重9kg，身高75-；5岁时体重18kg，身高110-；10岁时体重32kg，身高140-。目前身高152-，体重30kg，体重x（BMI）13.0kg/m2，低于同年龄、同性别儿童正常范围（15.5-22.9kg/m2）。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度（SpO?）在安静状态下为93%，活动后降至88%。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育稍差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓不对称，左侧第4肋骨前端呈叉状畸形，*局部无压痛、红肿，未触及异常包块。双侧呼吸动度不对称，左侧减弱；触觉语颤左侧较右侧减弱；叩诊左侧肺下界上移，听诊左侧肺呼吸音较右侧减弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查评估

1.胸部X线片（2025年3月10日）：胸廓不对称，左侧第4肋骨前端呈叉状分叉，分叉处可见骨性结构相连，左侧肺组织受压，肺野透亮度稍降低，肺纹理略增粗、紊乱，心影大小、形态正常，膈肌位置正常。报告提示：先天性左侧第4肋叉状畸形，左侧肺组织轻度受压。

2.胸部CT+三维重建（2025年3月11日）：左侧第4肋骨自胸骨端约2-处开始分叉，形成两条肋骨支，分别向外上方走行，长度约3-，末端与肋骨主体结构连续，骨质结构完整，未见骨质破坏。左侧胸腔容积较右侧缩小约15%，左肺上叶前段、下叶基底段肺组织轻度受压，肺实质内未见明显占位性病变，气管、支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结。三维重建清晰显示左侧第4肋叉状畸形形态。

3.肺功能检查（2025年3月12日）：用力肺活量（FVC）1.6L，占预计值72%；第一秒用力呼气量（FEV?）1.3L，占预计值70%；FEV?/FVC81.25%；最大通气量（MVV）45L/min，占预计值68%。提示轻度限制性通气功能障碍。

4.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

5.血气分析（2025年3月10日，安静状态下）：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L，提示氧分压稍低于正常，酸碱平衡基本正常。

6.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率90次/分，心电图大致正常，未见心肌缺血及心律失常表现。

（五）心理社会评估

患者为青春期女性，因胸廓畸形及胸闷、气促症状，担心自己的身体形象及健康状况，出现焦虑情绪，不愿与同学交往，性格较内向。家属对疾病认识不足，担心手术风险及预后，表现出紧张、担忧。家庭经济条件良好，能承担治疗费用，家属对患者照顾周到，支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损与先天性叉状肋导致肺组织受压、肺通气功能障碍有关。

2.疼痛与胸廓畸形导致胸壁肌肉紧张及可能的手术创伤有关。

3.焦虑