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腹股沟疝修补术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，已婚，汉族，农民，籍贯为山东省临沂市，现居住于当地农村。患者小学文化程度，日常以务农为主，主要从事农田耕种、农作物搬运等体力劳动，家庭经济状况中等，医保类型为城乡居民医疗保险。患者性格偏内向，沟通时表述清晰，对自身病情关注度较高，家属（妻子）陪伴在侧，能积极配合护理工作。

（二）主诉

发现右侧腹股沟区可复性包块3年，加重伴局部坠胀感1个月，术后切口疼痛6小时。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因发现右侧腹股沟区出现一蚕豆大小包块，站立、行走或咳嗽时明显，平卧后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适，因症状较轻未予重视，未到医院就诊。此后包块逐渐增大，1个月前开始出现站立时包块明显突出，大小约3cm×4cm，伴右侧腹股沟区坠胀感，平卧后需用手推挤才能回纳，偶有轻微疼痛，无恶心、呕吐、停止排气排便等症状。为求进一步治疗，于2025年X月X日来我院普外科就诊，门诊以“右侧腹股沟疝（斜疝）”收入院。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第2天（2025年X月X日）在硬膜外麻醉下行“右侧腹股沟疝无张力修补术”，手术历时45分钟，术中出血约15ml，术毕安返病房，术后给予心电监护、吸氧（2L/min）、静脉输注头孢曲松钠（2.0g，每日1次）预防感染、复方氨基酸（250ml，每日1次）营养支持等治疗，目前术后6小时，患者主诉切口疼痛，评分4分（NRS评分法），无恶心呕吐，未排气排便，未排尿。

（四）既往史

患者既往有“慢性支气管炎”病史8年，每年冬季受凉后易出现咳嗽、咳痰，偶有胸闷，日常未规律服药，近1个月无急性发作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划执行。

（五）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（吸氧状态下）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，被动卧位（因切口疼痛不敢随意翻身），皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右侧腹股沟区可见一长约5cm手术切口，切口敷料干燥，无渗血、渗液；切口周围皮肤无红肿，压痛明显，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

外生殖器：阴茎、睾丸发育正常，右侧阴囊无明显肿胀，透光试验阴性，触诊无压痛。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

实验室检查：血常规（2025年X月X日，入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。术后6小时复查血常规：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞比例68%，其余指标无明显变化。

影像学检查：腹部B超（2025年X月X日，入院时）：右侧腹股沟区可见一大小约3.2cm×2.8cm的无回声区，边界清晰，形态规则，平卧后该无回声区缩小，提示右侧腹股沟疝（疝囊内容物为小肠）；双侧睾丸、附睾超声未见明显异常；胸部X线片（2025年X月X日，入院时）：双肺纹理稍增多、增粗，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与手术切口创伤、局部组织牵拉有关

诊断依据