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冠状病毒重症感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，因“发热、咳嗽伴呼吸困难3天”于202X年1月15日10：00收入我院感染科重症监护病房（ICU）。患者有高血压病史10年，长期口服缬沙坦胶囊80mg/日，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g/次，每日2次，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他基础疾病，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）入院情况

患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴畏寒、肌肉酸痛，自行口服布洛芬缓释胶囊0.3g后体温可暂时降至38℃左右，但反复升高。2天前出现咳嗽，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，痰液黏稠不易咳出，同时出现活动后呼吸困难，休息后可稍缓解。1天前呼吸困难加重，静息状态下仍感胸闷、气促，无法平卧，遂至我院急诊就诊。急诊查新冠病毒核酸检测（咽拭子）阳性，胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主，伴局部实变影，急诊以“冠状病毒肺炎（重症）”收入ICU。

入院时生命体征：体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位，主诉“胸闷得厉害，咳不出痰，浑身没力气”。

（三）身体评估

呼吸系统：呼吸频率32次/分，节律规整，胸廓对称，无畸形；双肺叩诊呈清音，双肺可闻及广泛湿性啰音，以双下肺为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；咳嗽反射减弱，咳嗽力度评估为Ⅱ级（仅能咳出部分痰液，需辅助叩背才能将痰液咳出）。

循环系统：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；外周动脉搏动有力，双侧足背动脉搏动对称；无下肢水肿。

神经系统：神志清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4次/分；无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。

泌尿系统：尿量约1500ml/24h（入院前1天），尿液颜色淡黄，无尿频、尿急、尿痛。

（四）辅助检查

血常规（202X年1月15日急诊）：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）85.6%，淋巴细胞比例（L%）8.2%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）210×10?/L；超敏C反应蛋白（hs-CRP）86mg/L，降钙素原（PCT）1.8ng/ml。

血生化（202X年1月15日急诊）：葡萄糖（Glu）11.2mmol/L，尿素氮（BUN）7.8mmol/L，血肌酐（Cr）105μmol/L，白蛋白（Alb）32g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/ml，钾离子3.8mmol/L，钠离子135mmol/L，氯离子100mmol/L。

动脉血气分析（202X年1月15日10：30，未吸氧）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）52mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）38mmHg，剩余碱（BE）-4.5mmol/L，血氧饱和度（SaO2）87%。

胸部CT（202X年1月15日急诊）：双肺弥漫性磨玻璃密度影，双下肺可见斑片状实变影，边界模糊；肺门结构清晰，纵隔内未见肿大淋巴结；双侧胸腔无积液。

心电图（202X年1月15日急诊）：窦性心动过速，心率116次/分，未见ST-T段异常改变。

（五）病情评估

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》，患者符合冠状病毒肺炎重症诊断标准：呼吸频率≥30次/分，未吸氧状态下SpO2≤93%，动脉血气分析提示PaO2/FiO2≈162mmHg（FiO2按空气氧浓度21%计算，52/0.21≈247mmHg，吸氧5L/min时FiO2≈40%，52/0.4≈130mmHg），且胸部CT显示双肺弥漫性炎症改变；同时存在高血压、2型糖尿病两种基础疾病，属于重症高危人群，病情进展风险高，需密切监测生命体征及病情变化，及时干预以防止病情进一步恶化至呼吸衰竭、感染性休克等并发症。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

相关因素：冠状病毒感染导致双肺弥漫性炎症，肺间质水肿、肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，通气/血流比例失调。

诊断依据：患者静息状态下呼吸困难，呼吸频率32次