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进行性肌营养不良诊疗指南(2025年版)

引言

进行性肌营养不良（ProgressiveMuscularDystrophy，PMD）是一组由遗传因素所致的原发性骨骼肌疾病，其临床主要表现为缓慢进行的肌肉萎缩、肌无力及不同程度的运动障碍。本指南旨在为临床医生提供全面、最新且实用的进行性肌营养不良诊疗建议，以提高诊断的准确性和治疗的有效性，改善患者的生活质量和预后。

一、流行病学

进行性肌营养不良的发病率在不同类型之间存在差异。其中，杜氏肌营养不良（DuchenneMuscularDystrophy，DMD）是最常见的类型，发病率约为每3500-5000例男婴中有1例；贝克型肌营养不良（BeckerMuscularDystrophy，BMD）相对少见，发病率约为每18000-30000例男婴中有1例。肢带型肌营养不良（Limb-GirdleMuscularDystrophy，LGMD）的发病率因不同亚型而异，总体发病率约为1/14500-1/12300。面肩肱型肌营养不良（FacioscapulohumeralMuscularDystrophy，FSHD）发病率约为1/20000。

二、病因和发病机制

进行性肌营养不良主要由基因突变引起。不同类型的进行性肌营养不良涉及不同的基因。

1.杜氏和贝克型肌营养不良：由抗肌萎缩蛋白（dystrophin）基因（DMD基因）突变所致。DMD基因是人类最大的基因之一，位于X染色体短臂2区1带（Xp21）。DMD患者的基因突变通常导致抗肌萎缩蛋白完全缺失或严重减少，而BMD患者的基因突变使抗肌萎缩蛋白部分功能保留。抗肌萎缩蛋白在维持肌细胞膜的稳定性中起着关键作用，其缺乏或功能异常会导致肌细胞膜受损，细胞外钙离子内流，激活一系列蛋白酶，最终导致肌纤维的变性和坏死。

2.肢带型肌营养不良：是一组具有高度遗传异质性的疾病，目前已发现30多种致病基因。这些基因编码的蛋白质参与了肌纤维膜、细胞骨架、信号转导等多个生理过程，基因突变导致相应蛋白质功能异常，影响肌肉的正常结构和功能。

3.面肩肱型肌营养不良：与4号染色体长臂末端D4Z4重复序列的缩短有关。正常情况下，D4Z4重复序列具有抑制某些基因表达的作用，重复序列缩短后，这些基因异常表达，从而影响肌肉的发育和功能。

三、临床表现

1.杜氏肌营养不良

-起病隐匿：通常在3-5岁开始出现症状，表现为运动发育迟缓，如走路较晚、容易跌倒、奔跑困难等。

-肌无力进行性加重：首先累及骨盆带和下肢近端肌肉，患儿上楼、蹲起困难，逐渐出现Gowers征（从卧位到站立位需先翻身呈俯卧位，然后以双手支撑地面、膝盖、大腿等部位，像爬梯子一样逐渐站立起来）。随着病情进展，肩胛带肌肉也会受累，出现翼状肩胛。

-肌肉萎缩：以近端肌肉为主，同时伴有腓肠肌假性肥大（由于脂肪和结缔组织替代了萎缩的肌纤维）。

-其他表现：约90%的患者在10-12岁左右失去行走能力，后期可出现脊柱侧弯、关节挛缩等并发症。部分患者还会出现心肌受累，表现为心律失常、心力衰竭等；智力发育也可能受到一定影响。

2.贝克型肌营养不良

-症状相对较轻，起病年龄较晚，多在5-15岁发病。

-肌无力进展缓慢，患者可保持行走能力至成年，部分患者寿命接近正常。同样可出现近端肌肉无力和腓肠肌假性肥大，但程度较DMD轻。

3.肢带型肌营养不良

-临床表现差异较大，起病年龄从儿童期到成年期不等。

-主要表现为骨盆带和肩胛带肌肉无力和萎缩，导致上楼、举臂等动作困难。不同亚型的病情进展速度和严重程度有所不同。

4.面肩肱型肌营养不良

-通常在青少年期起病，也可在儿童期或成年期发病。

-面部肌肉最先受累，表现为闭眼不紧、吹口哨困难、鼓腮无力等。随后肩胛带和上肢近端肌肉受累，出现翼状肩胛、上臂抬举无力。部分患者可累及下肢肌肉，出现跑步、跳跃困难。病情进展相对缓慢，多数患者可保持一定的生活自理能力。

四、辅助检查

1.血清肌酶检查

-肌酸激酶（CK）：在疾病早期，尤其是DMD和BMD患者，CK水平可显著升高，可达正常上限的数十倍甚至上百倍。随着病情进展，肌肉严重萎缩时，CK水平可能会有所下降。

-乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）：也可升高，但特异性不如CK。

2.肌电图检查

-表现为典型的肌源性损害，静息时可见自发电活动增多，轻收缩时运动单位电位时限缩短、波幅降低、多相波百分比增加，重收缩时呈病理干扰相。