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肺脓肿切开引流管个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“咳嗽、咳脓痰伴发热2周，加重伴右侧胸痛3天”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.0mmol/L），无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2周前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄绿色脓痰，量约50ml/日，痰液分层（上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓液），伴臭味，同时出现发热，体温最高38.9℃，以午后及夜间明显，自行口服阿莫西林胶囊（0.5g，每日3次）治疗5天，症状无缓解。3天前上述症状加重，咳脓痰量增至80ml/日，出现右侧胸部持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，伴轻度呼吸困难，活动后明显，无咯血、盗汗、乏力等症状，遂至我院门诊就诊。门诊胸部X线片示“右肺下叶类圆形高密度影，内见液平，考虑肺脓肿”，为进一步治疗收入我科。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，身高175cm，体重60kg，BMI19.6kg/m2（轻度营养不良）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧胸廓略饱满，右肺下叶叩诊呈浊音，左肺叩诊清音；右肺下叶呼吸音减弱，可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数12.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比85.6%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比12.3%（正常参考值20%-40%），血红蛋白120g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；空腹血糖9.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.5mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）；痰培养+药敏（入院第2天）：金黄色葡萄球菌（+），对头孢唑林钠敏感；动脉血气分析（未吸氧状态，入院当日）：pH7.38，PaO?85mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常参考值35-45mmHg），SaO?95%（正常参考值95%-100%）。

影像学检查：胸部CT（入院第2天）：右肺下叶见一大小约5.2cm×4.8cm的类圆形脓腔，腔内可见液平，脓腔壁较厚，周围肺组织见斑片状渗出性改变，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液；胸部X线片（入院第2天）：右肺下叶见类圆形高密度影，内见液平，符合肺脓肿表现。

（五）治疗经过

患者入院后，结合病史、体征及辅助检查，明确诊断为“右肺脓肿、2型糖尿病”。入院当日给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注（每8小时1次）抗感染，盐酸氨溴索30mg静脉滴注（每日2次）化痰，同时给予胰岛素皮下注射（早餐前8U、午餐前6U、晚餐前6U、睡前4U）控制血糖，并完善术前相关检查（凝血功能、心电图等，结果均正常）。入院第3天在局部麻醉下行“右肺脓肿切开引流术”，术中置入12F硅胶引流管（距皮肤出口处标记刻度为15cm），术后引流管接一次性无菌引流袋，引流出黄绿色脓痰，量约80ml/日，术后继续抗感染、化痰、控制血糖治疗，并给予营养支持、对症护理。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损：与右肺下叶脓肿导致肺组织实变、通气/血流比例失调有关

依据：患者入院时呼吸频率22次/分（高于正常范围16-20次/分），右肺下叶呼吸音减弱，可闻及湿性啰音，未吸氧状态下动脉血气分析PaO?85mmHg（接近正常下限），患者主诉轻度呼吸困难。

（二）急性疼痛：与肺脓肿切开引流术后伤口刺激、引流管牵拉及胸膜刺激有关

依据：患者