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干燥综合征肾损害个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，58岁，退休教师，于202X年X月X日因“口干、眼干5年，双下肢水肿1周，伴夜尿增多”入院。患者既往无高血压、糖尿病、慢性肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，否认药物及食物过敏史。家族中无干燥综合征及肾脏疾病遗传史，患者日常生活可自理，入院前独居，子女每周探望1次。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现口干症状，需频繁饮水（每日约2000-2500mL），进食干性食物（如馒头、饼干）时需伴水吞咽，同时出现眼干、无泪，偶有眼部异物感，曾于当地医院就诊，完善唇腺活检及自身抗体检查后诊断为“干燥综合征”，医嘱口服羟氯喹片0.2g每日2次治疗，但患者未规律服药，症状时轻时重。1周前患者无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝蔓延至小腿，伴夜尿增多（每晚2-3次），夜间平卧时偶有胸闷，日间乏力明显，食欲较前下降（每日主食摄入量从300g降至200g），无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无皮疹、关节痛，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“干燥综合征肾损害？”收入肾内科。

（三）体格检查

入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，身高160cm，体重62kg，体重指数24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼球结膜轻度充血，无分泌物，泪液分泌试验（Schirmer试验）：左眼泪液长度3mm/5min，右眼泪液长度2mm/5min（正常参考值≥10mm/5min）。口唇干燥、皲裂，舌面光滑无苔，呈“镜面舌”，口腔黏膜无溃疡及白斑。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢轻度凹陷性水肿，按压胫骨前皮肤后凹陷恢复时间约3秒，四肢关节无肿胀、压痛，神经系统检查（生理反射存在，病理反射未引出）未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞5.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白115g/L（正常参考值115-150g/L），血小板210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

尿常规：尿蛋白（++），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），尿pH值7.5（正常参考值5.5-7.0），尿微量白蛋白/肌酐比值380mg/g（正常参考值＜30mg/g）；

血生化：肌酐135μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（正常参考值155-357μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总蛋白62g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白35g/L（正常参考值40-55g/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L）；

自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核型为颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阳性，类风湿因子（RF）120IU/mL（正常参考值0-20IU/mL），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，补体C30.9g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）；

其他：血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值0-10mg/L），唾液流率测定0.5mL/15min（正常参考值≥1.5mL/15min）。

影像学检查

肾脏超声：双肾大小正常（左肾长径10.5cm，宽径5.2cm；右肾长径10.3cm，宽径5.0cm），肾实质回声稍增强，皮髓质分界尚清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变；

胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，未见胸腔积液；

腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔无积液。

特殊检查

唇腺活检：取下唇