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先天性骶椎畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“腰臀部疼痛伴左下肢麻木无力5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者自5年前无明显诱因出现腰臀部酸胀疼痛，呈持续性隐痛，劳累后加重，休息后可部分缓解，伴左下肢外侧麻木感，无间歇性跛行，无大小便功能障碍。曾在外院就诊，行腰椎X线检查提示“骶椎发育畸形”，予理疗、口服止痛药物（具体不详）后症状可暂时缓解。1个月前患者劳累后上述症状明显加重，疼痛VAS评分升至7分，左下肢麻木范围扩大至小腿外侧，行走时左下肢无力感明显，影响日常生活，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性骶椎畸形”收入骨科病房。

（二）现病史与既往史

现病史：患者近1个月来腰臀部疼痛加剧，夜间常因疼痛醒来，需改变体位后方可再次入睡。左下肢麻木感从大腿外侧延伸至小腿外侧，伴轻微刺痛感，行走距离约200米即需休息。无发热、盗汗，无体重明显变化，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，无输血史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，否认烟酒嗜好，已婚，育有1子，儿子体健。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容，查体合作。脊柱生理曲度存在，腰骶部皮肤无红肿、破溃，无窦道形成。L5-S1棘突及椎旁压痛（+），叩击痛（+），向左下肢放射痛。左下肢直腿抬高试验40°（+），加强试验（+）；右下肢直腿抬高试验60°（-）。左下肢肌力：髂腰肌4级，gu四头肌4级，胫前肌3级，腓肠肌3级；右下肢肌力均为5级。左下肢大腿外侧及小腿外侧皮肤感觉减退（针刺觉、触觉较对侧减弱约50%），右下肢感觉正常。双侧膝反射、跟腱反射对称引出，病理反射未引出。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

（四）辅助检查

1.影像学检查：腰椎正侧位X线片（2025年3月8日，我院门诊）示：骶骨发育不良，S1-S2椎体融合，骶椎隐裂，L5椎体轻度前滑脱（I°），椎间隙无明显狭窄，椎体边缘轻度骨质增生。腰椎CT平扫+三维重建（2025年3月9日，我院门诊）示：骶骨左侧发育较小，S1-S3椎体部分融合，椎板不连续，可见隐裂征象；L5/S1椎间盘轻度突出（左侧旁型），压迫左侧神经根，左侧神经根管狭窄。腰椎MRI（2025年3月10日，我院）示：L5/S1椎间盘变性、轻度左旁型突出，左侧神经根受压水肿；骶椎发育畸形，S1-S2椎体融合，骶管扩大，脊髓圆锥位置正常，马尾神经走行尚可，未见明显占位性病变。

2.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在慢性疼痛，VAS评分7分，影响睡眠和日常活动；左下肢肌力下降（胫前肌、腓肠肌3级），感觉减退，存在躯体活动障碍；日常生活能力评分（ADL）65分，属于中度依赖，如穿衣、洗漱需部分协助，行走需借助手杖。

2.心理状态评估：患者因长期疼痛和肢体功能障碍，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。担心疾病预后，对治疗和护理存在一定的担忧，情绪低落，主动交流意愿不强。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心照顾，但丈夫需工作，儿子在外地上学，白天主要由患者自行照顾自己。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力和康复知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与骶椎畸形导致神经根受压、肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与下肢肌力下降、疼痛限制活动有关。

3.焦虑：与长期疼痛、担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏先天性骶椎畸形的疾病知识、治疗配合及康复锻炼知识。

5.潜在并发症：压疮、下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、神经根损伤加重等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，夜间能连续睡眠6小时以上。

2.患者下肢肌力逐渐恢复，左下肢胫前肌、腓肠肌肌力提升至4级以上，躯体活动能力增强，ADL评分提高至85分以上，能独立完成日常活动。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。

4.患者掌握先天性骶椎畸形的疾病知识、治疗配合要点及康复锻炼方法，能正确进行