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克罗恩病瘘管造影个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“反复腹痛、腹泻5年，加重伴肛周流脓1月”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。家族中无克罗恩病及其他自身免疫性疾病病史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现左下腹隐痛，呈持续性，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，无黏液脓血，无里急后重感，无发热、恶心呕吐。当时于当地医院就诊，行肠镜检查提示“回肠末端及结肠黏膜充血水肿，散在溃疡”，病理检查示“黏膜慢性炎症，伴淋巴细胞浸润”，诊断为“克罗恩病”，予美沙拉嗪肠溶片口服治疗（具体剂量不详），症状缓解后自行停药。此后5年间症状反复发作，间有自行服用美沙拉嗪，未规律复诊及调整治疗方案。

1月前患者上述腹痛、腹泻症状加重，左下腹疼痛较前明显，VAS评分5-6分，腹泻每日5-6次，仍为稀便，偶见少量黏液。同时出现肛周红肿疼痛，逐渐出现肛周破溃流脓，每日脓液量约10-15ml，呈淡黄色，伴异味，无发热。自行外用“红霉素软膏”治疗，症状无缓解，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“克罗恩病活动期、肛周瘘管形成”收入消化内科。

（三）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，体重43kg，身高162cm，BMI16.3kg/m2（重度营养不良）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

腹部查体：腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。

肛周查体：肛周皮肤红肿，于截石位6点方向距肛门约2cm处可见一瘘口，直径约0.5cm，有淡黄色脓液溢出，挤压瘘口周围可引出更多脓液，瘘口周围皮肤发红、糜烂，范围约2cm×3cm，触痛阳性，未触及明显条索状瘘管。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），血红蛋白98g/L（参考值115-150g/L），血小板计数356×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

生化检查：白蛋白28.5g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白120mg/L（参考值200-400mg/L），C反应蛋白（CRP）45.6mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）68mm/h（参考值0-20mm/h），肝肾功能、电解质未见明显异常；

粪便常规+潜血：黄色稀便，白细胞+，红细胞少许，潜血阳性；粪便培养无致病菌生长。

影像学检查：

腹部超声：左下腹肠管增厚，回声不均，肠壁层次模糊，周围可见少量渗出液，肛周软组织增厚，可见不规则低回声区，考虑瘘管形成；

盆腔MRI：回肠末端及乙状结肠肠壁明显增厚，强化不均匀，肠腔狭窄，乙状结肠下段与肛周之间可见一异常信号通道，长约4.8cm，直径约0.7cm，考虑肠-肛周瘘管，周围软组织水肿；

瘘管造影检查：于肛周瘘口处插入5F导管，缓慢注入泛影葡胺造影剂约10ml，动态观察并摄片示：造影剂沿瘘管走行延伸至乙状结肠下段，瘘管全程显影，管腔不规则，局部可见狭窄，瘘管周围未见明显分支瘘管，乙状结肠壁黏膜粗糙，管腔狭窄，符合克罗恩病伴肠-肛周瘘管表现（造影报告编号：202X-X-X，影像号：CTXXXX）。

内镜检查：入院后第3天行肠镜检查示：回肠末端、升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠黏膜广泛充血水肿，散在大小不等的溃疡，表面覆黄白苔，乙状结肠下段可见一瘘口，直径约0.6cm，边缘充血，内镜未能进入瘘管，病理检查示“黏膜慢性炎症，伴中性粒细胞及淋巴细胞浸润，符合克罗恩病活动期改变”。

（五）疾病诊断与病情分期

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.克罗恩病（活动期，L3型：结肠型，B2型：狭窄型，B3型：瘘管型，严重程度中度）；2.肠-肛周瘘管；3.中度贫血；4.重度营养不良（低蛋白血症）。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与克罗恩病肠壁炎症、瘘管形成刺激周围组织及肛周皮肤糜烂有关

评估依据：患者主诉左下腹持续性隐痛，VAS评分4-6分，活动后疼痛加重；肛周瘘口周围触痛阳性，患者因疼痛不敢久坐，日常活动受限。

（二）营养失调：低于机体需要量，与克罗恩病肠道吸收障碍、腹泻丢失过多及摄入不足有关

评估依据：患者BMI16.3kg/m2，为重度营养不良；实验室检查示白蛋