颅内血肿清除术后个案护理.docxVIP

颅内血肿清除术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：58岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，入院时间：202X年X月X日14:30，入院科室：神经外科，床号：3床，住院号：202X0XXX。

（二）主诉与现病史

患者于入院前4小时无明显诱因突发左侧肢体无力，伴言语含糊，家属发现后呼喊患者可应答，但无法清晰表达，左侧肢体无法抬离床面，无恶心呕吐、无抽搐、无大小便失禁。家属紧急拨打120，送至我院急诊，急诊行头颅CT检查提示“右侧基底节区血肿”，为进一步治疗收入神经外科。自发病以来，患者精神萎靡，未进食，未排便排尿，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（日常监测多在150-160/90-95mmHg）；无糖尿病、冠心病病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两，已戒烟酒1年。家族史：父亲有高血压病史，母亲体健，无神经系统疾病家族史。

（四）入院体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压175/98mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

意识状态：GCS评分10分（睁眼反应3分，语言应答3分：可回答简单问题但表述含糊，运动反应4分：右侧肢体活动正常，左侧肢体可轻微收缩但无法抬离床面）。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力稍增高，右侧正常；左侧病理征（Babinski征）阳性，右侧阴性；深浅感觉检查：左侧肢体痛觉、触觉较右侧减退，右侧正常。

其他系统检查：头颅无畸形，头皮无破损；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，右侧肢体活动自如。

（五）辅助检查结果

头颅CT（入院急诊，202X年X月X日13:15）：右侧基底节区可见类圆形高密度影，边界清，大小约3.5cm×2.8cm×2.5cm（估算血肿量约32ml），中线结构向左移位约0.6cm，右侧侧脑室受压变窄，脑沟、脑回显示欠清，未见明显颅骨骨折。

实验室检查（入院后急查，202X年X月X日15:00）：

血常规：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比83.2%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

生化检查：葡萄糖8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐88μmol/L（参考值57-111μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

心电图（入院后急查）：窦性心律，大致正常心电图（心率88次/分，未见ST-T段异常改变）。

胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（六）入院诊断与治疗原则

入院诊断：①右侧基底节区脑出血（血肿量约32ml）；②高血压3级（很高危组）；③应激性高血糖。

治疗原则：完善术前准备，急诊行“右侧基底节区血肿清除术+硬脑膜修补术+颅内压监测探头置入术”，术后给予脱水降颅压、控制血压、预防感染、营养支持、改善脑循环及对症治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍：GCS评分10分，与颅内血肿压迫脑组织、脑组织缺血缺氧有关

依据：患者入院时可睁眼应答，但语言表述含糊，左侧肢体活动受限，GCS评分未达正常（15分），符合急性意识障碍的临床表现，且头颅CT