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孔源性视网膜脱离个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，从事建筑施工工作，文化程度初中。患者双眼近视20年，长期未规范佩戴近视眼镜矫正视力，日常视物依赖裸眼，未定期进行眼科检查。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部外伤史、手术史，无药物过敏史，家族中无眼科遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前3天无明显诱因出现左眼视力突然下降，伴眼前颞侧黑影遮挡感，黑影呈“幕布样”逐渐向中央视野扩大，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等不适。发病初期患者未重视，认为是“近视加重”，未及时就医；入院前1天，左眼黑影遮挡范围扩大至整个下半视野，视力下降明显，仅能看清眼前手动，遂前往我院眼科门诊就诊。门诊查体后初步诊断为“左眼孔源性视网膜脱离”，为进一步治疗收治入院，患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差（每晚入睡时间约1.5小时），食欲正常，二便规律，体重无明显变化。

（三）体格检查

全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神稍焦虑，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

视力：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.8（近视度数-6.00D）；左眼裸眼视力手动/眼前，矫正视力无提高。

眼压：采用非接触式眼压计测量，右眼眼压16mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼眼压14mmHg。

眼前节检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（中央前房深度3.5mm），房水清亮，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊（C1N0P0）；左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（中央前房深度3.4mm），房水清亮，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊（C1N0P0），玻璃体混浊（++），可见少量点状浮游物。

眼底检查（散瞳后）：右眼眼底视盘边界清晰，颜色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，未见裂孔、出血及渗出；左眼眼底视盘边界清晰，颜色淡红，C/D=0.3，黄斑区视网膜呈青灰色隆起，颞上方视网膜可见一马蹄形裂孔，裂孔大小约1.5PD×2PD（PD为视盘直径，约1.5mm），裂孔边缘卷缩，周围视网膜脱离范围累及黄斑区，脱离区视网膜血管爬行于隆起的视网膜表面，未见明显出血及增殖性改变。

（四）辅助检查

光学相干断层扫描（OCT）：左眼OCT显示黄斑区神经上皮层与色素上皮层分离，分离间隙内可见低反射信号，颞上方视网膜裂孔处可见高反射信号，裂孔边缘视网膜组织增厚，符合孔源性视网膜脱离伴黄斑累及表现；右眼OCT未见明显异常，黄斑中心凹厚度正常（260μm）。

眼部B超：左眼玻璃体腔内可见点絮状回声，颞上方视网膜区可见条带状强回声，与球壁相连，运动试验阳性，后运动试验阳性，提示左眼玻璃体混浊、孔源性视网膜脱离（累及黄斑）；右眼眼部B超未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间14秒，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围，排除手术禁忌证。

心电图与胸片：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）感知觉紊乱：左眼视力严重下降（手动/眼前）

相关因素：左眼视网膜脱离累及黄斑区、颞上方视网膜马蹄形裂孔导致视网膜感光细胞功能受损。

临床表现：患者左眼仅能感知眼前手动，无法看清物体细节，眼前存在“幕布样”黑影遮挡，日常生活（如行走、进食）需他人协助，对周围环境的感知能力明显下降。

（二）焦虑

相关因素：对孔源性视网膜脱离疾病预后不确定、担心手术效果及术后视力恢复情况、对手术操作及风险不了解。

临床表现：患者入院后频繁向医护人员询问“眼睛能不能治好”“手术会不会失败”，夜间入睡困难，情绪紧张，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），家属反映患者近期易怒、注意力不集中。

（三）急性疼痛：左眼胀痛（术后出现）

相关因素：术后眼压升高（硅油填充后房水循环暂时受阻）、手术创伤（玻璃体切割及视网膜复位操作）。

临床表现：患者术后第1天主诉左眼胀痛，视觉模拟评分法（VAS）评分4分