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颅骨骨折患者心理支持查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张伟，男性，45岁，已婚，育有1子（15岁，在读初中），职业为货车司机，家庭住址为XX市XX区XX路XX号。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），偶饮酒（每周1-2次，每次约250ml啤酒）。

（二）受伤经过与入院情况

患者于2025年X月X日14:30驾驶货车行驶至XX国道XX段时，与前方违规变道的小轿车发生追尾碰撞，患者头部撞击方向盘，当即出现头痛、头晕，伴短暂意识丧失（约3分钟），清醒后自觉恶心但未呕吐，由急救车送至我院急诊科。急诊科予头颅CT检查后以“颅骨骨折”收住神经外科，入院时间为当日16:10。

（三）入院查体与辅助检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。意识清楚，GCS评分14分（睁眼3分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧颞部头皮肿胀，压痛明显，无皮肤破损；额部及双侧面颊部可见散在皮下瘀斑。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：①头颅CT（2025年X月X日，急诊号：CT25XXXX）：右侧颞骨线性骨折，骨折线长约4cm，累及颞骨鳞部，未见明显移位；右侧颞部硬膜外少量出血（出血量约8ml），脑实质未见明显出血灶及水肿灶，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑回清晰。②血常规（入院时）：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。③凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间13秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。④肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，均正常。

（四）心理状态评估

入院当日评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）及护士观察量表（NOSIE）进行评估。患者表现为烦躁不安，坐立难安，回答问题时语速快、声音颤抖，反复询问“我这病会不会死人”“以后还能开车吗”，对治疗方案存在抵触情绪，拒绝签署手术知情同意书（医生建议行“右侧颞部硬膜外血肿清除+颅骨骨折复位术”）。SAS评分68分（中度焦虑），SDS评分52分（轻度抑郁）；NOSIE评分显示“焦虑”“敌对”维度得分较高（分别为18分、15分，正常范围0-10分），“社会兴趣”“个人整洁”维度得分较低（分别为5分、6分，正常范围10-20分）。夜间查房时发现患者辗转反侧，自述“睡不着，满脑子都是车祸的画面”，夜间觉醒次数≥3次，总睡眠时间约3小时。

治疗3天后评估：患者已完成手术，术后返回病房，生命体征平稳（体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压128/80mmHg），切口敷料干燥，无渗血、渗液。此时患者焦虑情绪稍有缓解，能配合护士进行切口护理，但提及术后康复时间及预后时仍表现出担忧，沉默寡言，不愿与家属交流，进食量较前减少（每日主食约100g，低于正常需求的50%）。SAS评分56分（轻度焦虑），SDS评分48分（无抑郁）；NOSIE评分“焦虑”维度降至12分，“敌对”维度降至8分，“进食”维度得分仍低（7分）。

术后1周评估：患者切口愈合良好，已拆线（切口甲级愈合），复查头颅CT（2025年X月X日，号：CT25XXXX）示右侧颞部硬膜外血肿已清除，颅骨骨折复位良好，未见颅内再出血。但患者仍存在心理顾虑，担心术后遗留头痛、记忆力下降等后遗症，不敢进行日常活动（如自主翻身、坐起），依赖家属协助；对出院后的康复训练存在恐惧，担心“动作不当导致病情复发”。SAS评分53分（轻度焦虑），SDS评分45分（无抑郁）；NOSIE评分“活动能力”维度得分较低（8分），“情绪稳定性”维度得分10分（接近正常）。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑：与担心手术风险、术后预后及疾病对生活的影响有关

相关因素：患者因突发车祸致颅骨骨折，对