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老年人综合评估制度及流程

老年人综合评估是针对60岁及以上人群开展的多维度、跨学科健康管理服务，旨在通过系统收集生理、心理、社会、环境等多层面信息，识别潜在健康风险与功能障碍，为制定个性化照护计划、优化资源配置及提升生活质量提供科学依据。其核心在于突破传统单一疾病诊疗模式，强调“全人关怀”理念，适用于社区居家老人、养老机构入住者及住院老年患者等不同场景。以下从制度设计、实施流程、结果应用及质量保障等方面展开说明。

一、制度设计框架

（一）评估主体与职责分工

老年人综合评估需由多学科团队协作完成，团队成员包括但不限于：

1.全科/老年科医生：负责医学问题评估，重点关注慢性病管理（如高血压、糖尿病控制情况）、急慢性疾病影响、用药合理性（多重用药风险、药物相互作用）及潜在未识别疾病（如隐性感染、肿瘤早期症状）。

2.护士：承担基础生命体征监测（血压、心率、血糖等）、日常生活能力观察记录，协助完成功能状态量表测评，并参与照护计划执行监督。

3.康复治疗师：评估运动功能（肌力、平衡能力、步态分析）、关节活动度及康复潜力，制定针对性功能训练方案。

4.营养师：通过膳食调查、体重指数（BMI）、血清白蛋白等指标评估营养状况，识别营养不良或超重风险，指导饮食调整。

5.心理/社会工作者：运用抑郁量表（如老年抑郁量表GDS）、认知筛查工具（如简易精神状态检查MMSE）评估情绪与认知功能，同时调查社会支持网络（子女照护能力、社区服务可及性）、经济状况及居住环境安全性。

团队需明确分工与协作机制，例如由主评医生统筹评估计划，社工负责收集社会背景信息，康复师与护士共同完成功能现场测评，最终通过多学科讨论会形成综合结论。

（二）评估对象与适用场景

1.重点人群：65岁以上高龄老人、失能/半失能老人、患有3种及以上慢性病者、近1年内发生过跌倒或住院的老人、独居或空巢老人。

2.触发场景：新入住养老机构时、社区健康档案更新周期（建议每半年至1年）、出现健康状况显著变化（如体重骤降5%以上、认知功能快速衰退）、家属或照料者反映异常行为（如夜间躁动、拒绝进食）时。

（三）评估原则

1.全面性：涵盖“生物-心理-社会”三维度，避免仅关注疾病本身。例如，一位合并糖尿病的老人，需同时评估其视力是否影响注射胰岛素（生理）、是否因疾病产生焦虑（心理）、独居是否导致饮食不规律（社会）。

2.个性化：根据老人认知水平、文化背景调整评估方式，如对听力障碍者使用文字沟通，对认知障碍者需家属补充日常行为信息。

3.动态性：评估结果非静态结论，需结合后续随访调整照护计划，例如骨折术后老人经3个月康复训练后需重新评估功能恢复情况。

二、详细实施流程

（一）评估前准备阶段

1.信息预收集：通过社区健康档案、家属访谈或既往病历获取基础信息，包括：年龄、性别、既往病史（重点记录心脑血管疾病、帕金森病等影响功能的疾病）、当前用药清单（特别注意镇静类、降压类等易致跌倒药物）、近期生活事件（如配偶离世、搬家）、日常活动范围（是否能独立外出购物）等。

2.工具与环境准备：根据评估对象特点选择适用量表（如对受教育程度低者避免使用需读写的量表），准备评估工具包（含血压计、握力器、计时秒表、简易认知卡片）。评估环境需安静、光线充足，避免干扰（如关闭电视、减少无关人员在场），座椅选择有扶手的硬椅以防跌倒。

3.知情同意：向老人及主要照料者解释评估目的、内容及所需时间（通常2-3小时），强调信息仅用于照护计划制定，消除顾虑后签署知情同意书（认知障碍者由监护人签署）。

（二）现场评估实施阶段

1.医学评估（30-40分钟）：

-症状筛查：询问是否存在疼痛（部位、持续时间）、睡眠障碍（入睡困难、夜间觉醒次数）、便秘（每周排便次数）、尿失禁（是否能及时如厕）等影响生活质量的症状。

-体格检查：测量身高、体重（计算BMI）、腰围（评估腹型肥胖），触诊淋巴结（排查肿瘤），听诊心肺（识别杂音、呼吸音异常），检查下肢水肿（提示心衰或静脉回流障碍）。

-实验室指标复核（如有近期检查报告）：关注血红蛋白（贫血）、血肌酐（肾功能）、空腹血糖（糖尿病控制）、低密度脂蛋白（心血管风险）等关键指标。

2.功能状态评估（20-30分钟）：

-日常生活能力（ADL）：使用巴氏指数（BarthelIndex）评估进食、穿衣、如厕、洗澡等10项基本活动，得分＜60分提示需要协助。

-工具性日常生活能力（IADL）：采用Lawton量表评估购物、做饭、服药管理、使用交通工具等8项复杂活动，得分越低说明独立生活能力越差（如无法自行管理药物可能导致漏服或过量）。