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先天性腓骨弯曲的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，女，1岁6个月，因“发现左下肢畸形1年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。患儿家长诉出生后3个月体检时发现左下肢较右下肢稍短，且小腿外观呈轻度弯曲，当时医生建议观察。随着患儿月龄增长，左下肢畸形逐渐明显，行走时左足呈内翻姿势，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性左腓骨弯曲”收入骨科病房。

（二）现病史

患儿近1年余来左下肢畸形逐渐加重，无发热、肢体肿胀、疼痛哭闹等症状。饮食睡眠可，大小便正常，体重增长符合同龄儿童标准。既往于当地医院行左下肢X线检查（2024年10月）示：左腓骨中上段可见明显弯曲，弯曲角度约35°，左胫骨轻度代偿性弯曲，左踝关节间隙正常，左足骨结构未见明显异常。未行特殊治疗。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：无外伤、手术史，无传染病史，无食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行。

个人史：患儿出生后母乳喂养至1岁，现以普食为主，辅食添加合理。6个月会坐，10个月会爬，13个月开始扶走，目前可独立行走，但步态不稳，左足内翻明显。

家族史：父母非近亲结婚，家族中无类似骨骼畸形病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：110次/分，R：22次/分，体重：10.5kg，身高：78-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形。

骨科专科检查：左下肢较右下肢短缩约1.5-（测量从髂前上棘至内踝尖距离，左：38-，右：39.5-）。左小腿腓骨中上段可触及明显弯曲，*局部无压痛，皮肤温度正常，无红肿。左膝关节活动度：屈曲120°，伸直0°，无受限；左踝关节活动度：背伸10°，跖屈40°，内翻20°，外翻10°，内翻畸形明显。左足感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。右下肢无畸形，关节活动度正常，感觉及血运良好。

（五）辅助检查

1.X线检查（2025年3月11日，我院）：左腓骨中上段呈角畸形，弯曲角度约40°，骨皮质连续，骨密度正常，无骨质破坏；左胫骨轻度向前外侧弯曲，弯曲角度约15°；左膝关节间隙清晰，关节面平整；左踝关节组成骨结构完整，间隙正常，距骨轻度内倾。右下肢诸骨未见明显畸形及骨质异常。

2.CT检查（2025年3月12日，我院）：左腓骨中上段弯曲，骨髓腔通畅，周围软组织无明显肿胀；左胫骨近端骨骺发育正常，远端骨骺无异常；左踝关节诸骨关系尚可，未见脱位征象。

3.MRI检查（2025年3月13日，我院）：左腓骨弯曲处骨髓信号正常，未见异常信号影；左小腿肌肉未见萎缩，肌间隙清晰；左胫神经、腓总神经走行正常，信号无异常；左膝关节、踝关节内未见积液。

4.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N45%，L52%，Hb120g/L，PLT220×10?/L；血生化：ALT25U/L，AST20U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.5mmol/L，碱性磷酸酶180U/L（同龄儿童正常范围100-200U/L）；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。各项指标均在正常范围内。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿左下肢短缩、腓骨弯曲伴踝关节内翻畸形，导致步态不稳，躯体活动障碍；目前无明显疼痛，但随着年龄增长及活动量增加，可能出现关节疼痛、肌肉疲劳等问题。营养状况良好，各项实验室检查指标正常，无手术禁忌证。

2.心理社会评估：患儿家长对疾病认知不足，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪；患儿年龄较小，对医院环境陌生，可能出现恐惧、哭闹等表现。家庭经济条件尚可，父母陪伴时间充足，社会支持系统良好。

3.潜在风险评估：存在术后伤口感染、肢体肿胀、石膏固定并发症（如压疮、血液循环障碍）、康复锻炼依从性差等潜在风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与左下肢畸形、手术治疗及术后石膏固定有关。

2.焦虑与家长对疾病认知不足、担心手术效果及患儿术后恢复有关。

3.有感染的风险与手术创伤、术后伤口护理不当有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与术后石膏固定、*局部压迫及汗液刺激有关。

5.知识缺乏与家长对先天