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克罗恩病肠外营养个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，主诉“反复腹痛、腹泻8年，加重伴恶心、呕吐1周，体重下降5kg”，于202X年X月X日入院。患者8年前因“腹痛、黏液脓血便”在外院确诊为“克罗恩病（回肠末端型，活动期）”，长期口服美沙拉嗪肠溶片（1.0g，每日4次）维持治疗，病情反复，曾2次因“克罗恩病活动期”住院行肠内营养支持。本次入院前1周无明显诱因出现腹痛加重，位于右下腹，呈持续性胀痛，伴腹泻（每日5-6次，为稀水样便，无脓血），进食后腹痛加剧，逐渐出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无法正常进食，自行调整美沙拉嗪剂量后症状无缓解，遂来院就诊。

（二）入院体格检查

体温37.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，体重42kg，身高160cm，体重指数（BMI）16.4kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，提示重度营养不良）。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝轻度凹陷（提示轻度脱水）。腹部平坦，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音活跃（8次/分）。肛周皮肤完整，无瘘管及脓肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（正常50-70%），血红蛋白92g/L（正常115-150g/L，提示中度贫血）；生化检查示血清白蛋白26.8g/L（正常35-50g/L，提示重度低蛋白血症），前白蛋白105mg/L（正常200-400mg/L，提示近期营养状况差），血清钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血清钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血糖4.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；炎症指标示血沉（ESR）45mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）38.5mg/L（正常0-10mg/L），均提示疾病活动期。

影像学检查：腹部CT示回肠末端肠壁增厚（约6mm，正常3mm），肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，伴多发小淋巴结肿大（最大径约8mm），无腹腔积液及脓肿；腹部X线平片示小肠轻度扩张，无气液平（排除肠梗阻）。

内镜检查：入院后第3天行电子结肠镜检查，见回肠末端及升结肠起始部节段性充血、水肿，黏膜呈“鹅卵石样”改变，散在浅溃疡（大小约0.3-0.5cm），活检病理示肠黏膜慢性炎症，伴中性粒细胞浸润，符合克罗恩病活动期表现（改良CDAI评分320分，属重度活动期）。

（四）入院诊断

克罗恩病（回肠末端型，重度活动期，改良CDAI320分）

重度营养不良（BMI16.4kg/m2，白蛋白26.8g/L）

中度贫血（血红蛋白92g/L）

电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）

轻度脱水

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下主要护理问题：

（一）营养失调：低于机体需要量

与克罗恩病活动期肠道吸收障碍、进食减少、疾病消耗增加有关。依据：BMI16.4kg/m2（重度营养不良），白蛋白26.8g/L，前白蛋白105mg/L，血红蛋白92g/L，近1周体重下降5kg。

（二）急性疼痛：腹痛

与回肠末端肠黏膜炎症、肠管痉挛有关。依据：右下腹持续性胀痛，NRS疼痛评分6分（0-10分制），进食后疼痛加剧，肠鸣音活跃（8次/分），腹部CT示回肠末端肠壁增厚、炎症改变。

（三）有体液不足的风险

与呕吐、腹泻导致体液丢失增加，进食饮水减少有关。依据：皮肤黏膜干燥、弹性差，眼窝轻度凹陷，血清钾3.2mmol/L、钠132mmol/L，每日腹泻5-6次稀水样便，伴恶心呕吐。

（四）有感染的风险

与营养不良导致机体免疫力下降、肠黏膜屏障受损、后续可能行中心静脉置管（肠外营养通路）有关。依据：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，ESR45mm/h，CRP38.5mg/L，肠黏膜存在溃疡及炎症。

（五）焦虑

与疾病反复发作、长期治疗效果不佳、担心肠外营养副作用有关。依据：患者自述“担心病情治不好，怕输液有风险”，情绪低落，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑，正常50分）。

（六）知识缺乏：缺乏克罗恩病饮食管理及肠外营养相关知识

与患者未接受系统健康教育、疾病认知不足有关。依据：患者入院前自行调整美沙拉嗪剂量，对“肠外营养的目的