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矽肺合并呼吸衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，煤矿井下掘进工（工作年限28年），文化程度小学，已婚，育有1子1女（均成年）。于202X年X月X日因“咳嗽咳痰加重伴气促1周”入院，收治于呼吸与危重症医学科。入院诊断：矽肺II期合并II型呼吸衰竭、高血压2级（很高危）。

（二）现病史

患者8年前无明显诱因出现间断咳嗽，咳少量白色黏痰，活动后偶感气促，休息后缓解，未规范诊治。3年前症状加重，当地医院行胸部CT示“双肺弥漫性结节影伴肺间质纤维化”，肺功能提示“中度限制性通气功能障碍”，结合职业史确诊“矽肺II期”，予“沙丁胺醇气雾剂、氨溴索口服液”对症治疗，症状反复。1周前受凉后咳嗽加剧，痰液转为黄色脓性（量约50ml/日），气促明显，稍活动即呼吸困难，夜间不能平卧，偶伴胸闷心悸。自行使用沙丁胺醇气雾剂无效，急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO245mmHg，PaCO270mmHg，SaO282%，遂以“矽肺II期合并II型呼吸衰竭”入院。

入院时患者神志清楚，精神差，痛苦面容，被迫半卧位。生命体征：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP156/95mmHg，SaO283%（鼻导管吸氧3L/min下）。主诉“咳嗽痰多，喘不上气，晚上躺不平”。

（三）既往史

高血压病史6年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/85-95mmHg。否认糖尿病、冠心病、结核等病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

一般状况：体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2，自主体位（被迫半卧位），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：胸廓对称呈桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，移动度减小。双肺呼吸音粗，中下野可闻及散在湿性啰音及少量干性啰音，无胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，未触及震颤。心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，意识清晰，对答切题。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85.2%（正常50-70%），淋巴细胞比例12.3%（正常20-40%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血气分析（入院当日，吸氧3L/min）：pH7.32（正常7.35-7.45），PaO252mmHg（正常80-100mmHg），PaCO265mmHg（正常35-45mmHg），HCO3?28mmol/L（正常22-27mmol/L），BE+2.5mmol/L，SaO288%（正常95-100%）。

胸部CT（入院前1天，外院）：双肺弥漫性分布2-5mm结节影（中下叶显著），部分融合成小斑片影；双肺间质弥漫性增生、纤维化，见“蜂窝状”改变；双肺透亮度增高，右肺上叶见1.5cm×2.0cm肺大泡；纵隔淋巴结无肿大，心影稍大。

肺功能检查（入院后第2天）：用力肺活量（FVC）2.1L（占预计值62%），第1秒用力呼气容积（FEV1）1.3L（占预计值51%），FEV1/FVC61.9%，肺总量（TLC）6.8L（占预计值88%），残气量（RV）3.5L（占预计值135%），RV/TLC51.5%，提示中度限制性通气功能障碍伴轻度阻塞性通气功能障碍。

心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率110次/分），左心室高电压，ST-T段无异常。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15.2μmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白38g/L。

痰培养+药敏（入院当日）：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与矽肺致肺间质纤维化、肺通气/血流比例失调，合并感染加重气道阻塞引发II型呼吸衰竭有关。

依据