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先天性厚唇的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，22岁，未婚，汉族，某大学在读学生。因“自觉双唇肥厚影响外观22年，加重伴唇部干燥不适1年”于2025年3月10日入院。患者自幼即被家人发现双唇较同龄儿童肥厚，无明显自觉症状，未予特殊诊治。近1年来，患者自觉唇部肥厚程度较前有所加重，同时出现唇部干燥、脱屑，偶有轻微瘙痒感，进食辛辣刺激性食物时唇部不适感明显加剧。为改善外观及缓解症状，患者在家人陪同下前来我院就诊，门诊以“先天性厚唇畸形”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：自觉双唇肥厚影响外观22年，加重伴唇部干燥不适1年。

现病史：患者出生后即被家人发现双唇肥厚，与同龄儿童相比明显突出，无口唇部疼痛、肿胀、渗液等异常表现，生长发育过程中唇部肥厚情况持续存在，未进行过系统治疗。近1年，患者因进入大学后对自身外观关注度增加，自觉唇部肥厚问题愈发明显，影响面部整体美观，同时出现唇部皮肤干燥、脱屑，尤其在秋冬季节症状更为显著，偶有轻微瘙痒，搔抓后无明显破损。进食辣椒、火锅等辛辣刺激性食物后，唇部会出现短暂的红肿、灼热感，休息后可自行缓解。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊检查后以“先天性厚唇畸形”收入院。患者发病以来，无发热、咳嗽、咽痛等全身症状，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显增减。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史；作息规律，饮食清淡，近期无特殊饮食偏好。

家族史：父母身体健康，否认类似唇部畸形病史；否认家族中有遗传病史及传染病史；非近亲结婚。

（四）专科检查

面部对称，无明显肿胀、畸形。双唇明显肥厚，上唇厚度约12mm，下唇厚度约14mm（正常成人上唇厚度约5-8mm，下唇约6-9mm），唇红缘清晰，唇红部黏膜颜色红润，表面可见少量细小脱屑，无明显糜烂、渗液及溃疡。触诊唇部质地柔软，无压痛，无硬结及肿块，唇肌运动正常，张口度约3.5-，闭口功能良好，牙齿排列整齐，咬合关系正常，口腔黏膜无异常。双侧颌下淋巴结未触及肿大。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。

肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

心电图：窦性心律，心率72次/分，心电图正常。

胸片：双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者双唇肥厚，存在外观畸形，近1年伴有唇部干燥、脱屑等不适症状，进食辛辣食物后症状加重，但唇肌运动功能正常，张口、闭口及咀嚼功能未受明显影响。各项辅助检查结果正常，无手术禁忌证。

2.心理状态评估：患者为年轻女性大学生，对自身外观要求较高，因唇部畸形问题存在一定的自卑心理，担心术后效果不理想，入院后表现出轻度焦虑情绪，主动与医护人员沟通频繁，询问手术相关事宜及术后恢复情况。

3.社会支持评估：患者有家人陪同入院，家人对其治疗非常支持，愿意提供经济及情感上的帮助。患者在校期间有较好的同学关系，朋友也给予了鼓励和关心。

4.健康知识评估：患者对先天性厚唇畸形的病因、治疗方法及术后护理知识了解较少，仅通过网络获取过部分碎片化信息，存在认知误区，如担心术后会留明显瘢痕、影响唇部功能等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.身体意象紊乱：与双唇肥厚畸形有关。

2.皮肤完整性受损风险：与唇部干燥、脱屑及术后伤口愈合不良有关。

3.焦虑：与担心手术效果、术后疼痛及恢复时间有关。

4.知识缺乏：与对先天性厚唇畸形的治疗及术后护理知识不了解有关。

5.疼痛：与手术创伤有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术后3天）：

（1）患者能够正确认识自身唇部畸形，焦虑情绪得到缓解，情绪状态稳定。

（2）患者唇部干燥、脱屑症状有所改善，皮肤完整性得到保护。

（3）患者掌握先天性厚唇畸形手术及术后护理的相关知识。

（4）术后患者疼痛评分