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系统性硬化症手指个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，52岁，农民，因“双手遇冷变白变紫3年，加重伴手指肿胀、疼痛2个月”于202X年X月入院。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片30mg/日，血压控制在130-140/85-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、自身免疫性疾病家族史；无吸烟、饮酒史，日常从事家务劳动及农田作业，长期暴露于寒冷环境。

（二）现病史

患者3年前冬季劳作时首次出现双手遇冷后指尖苍白，数分钟后转为青紫，保暖10-15分钟后恢复正常，无疼痛、麻木，未就医。2个月前上述症状加重，遇冷后发作频率增至每日3-4次，发作时伴手指肿胀、刺痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分，夜间疼痛明显，常因疼痛醒，影响睡眠；握拳时手指活动受限，偶有指端麻木感，无发热、皮疹、口腔溃疡、吞咽困难及呼吸困难。自行涂抹“护手霜”无效，为进一步治疗就诊，门诊以“系统性硬化症（疑似）”收入院。

（三）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

专科检查：双手皮肤紧绷发亮，弹性减退，指端皮肤苍白，皮温34.8℃（正常对照36.5℃），按压指腹回弹时间延长至5秒（正常＜2秒）；双手掌指关节、近端指间关节轻度压痛，无明显肿胀；握拳时手指仅能弯曲至正常范围的60%，指端无溃疡、坏疽；双上肢感觉、运动功能正常，桡动脉搏动对称有力。

全身检查：全身皮肤无皮疹、红斑，口唇无发绀，心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿，神经系统检查正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.2×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血沉（ESR）25mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常0-10mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；自身抗体：抗核抗体（ANA）1:320（核颗粒型），抗Scl-70抗体阳性（滴度1:100），抗着丝点抗体阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。

影像学检查：双手X线片：双手第2-5指骨轻度骨质疏松，未见骨质破坏及关节间隙狭窄；双手彩色多普勒超声：双手指动脉血流速度减慢（平均18cm/s，正常25-35cm/s），动脉管壁增厚（平均0.3mm，正常＜0.2mm），第3、4指动脉部分节段血流信号减弱。

其他检查：甲襞微循环检查：管袢模糊，管袢数量减少（每mm26个，正常8-10个），部分管袢呈“腊肠样”改变，血流缓慢，偶见红细胞聚集。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：双手手指疼痛

与手指血管痉挛（雷诺现象）、皮肤及关节炎症反应有关。依据：患者主诉双手刺痛，VAS评分6分，夜间疼痛加重影响睡眠；查体见手指皮温降低，指动脉血流减慢，ESR、CRP升高提示炎症存在。

（二）皮肤完整性受损风险

与双手皮肤紧绷、血液循环障碍、皮温降低有关。依据：双手皮肤弹性减退、紧绷发亮，指端皮温低于正常，按压指腹回弹延迟，甲襞微循环异常提示皮肤供血不足，易出现皮肤破损或溃疡。

（三）肢体活动障碍

与双手皮肤紧绷、关节压痛、疼痛导致活动受限有关。依据：患者握拳时手指活动范围仅为正常60%，日常穿衣、扣纽扣等动作完成困难；掌指关节、近端指间关节压痛，患者因疼痛主动减少手指活动。

（四）焦虑

与疾病反复发作、担心预后及影响劳动能力有关。依据：患者入院时情绪紧张，反复询问“病能不能治好”“以后还能不能干活”，夜间入睡困难（需30分钟以上入睡），焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。

（五）知识缺乏：缺乏系统性硬化症及手指护理相关知识

与疾病认知不足、未接受过专业健康指导有关。依据：患者既往未重视雷诺现象，未采取规范保暖措施；入院时询问“为什么冬天手会变颜色”“平时该怎么保护手”，对药物作用及不良反应不了解。

（六）睡眠形态紊乱

与双手疼痛、焦虑情绪有关。依据：患者主诉夜间因疼痛醒2-3次，每日睡眠时间不足5小时，白天精神萎靡；睡眠监测显示入睡潜伏期延长，睡眠中断次数增多。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者双手疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，夜间疼痛发作次数减少至1次以内，入睡时间缩短至15分钟以内。

双手皮肤无破损，指端皮温升至35.5℃以上，皮肤紧绷感减轻，按压指腹回弹时间缩短至3秒以内。

患者能完成主动手指屈伸动作，握拳范围扩展至正常80%，可独立完成扣纽扣、持筷等简单动作。

患者焦虑情绪缓解，SA