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先天性肠旋转不良个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿张某，男，出生3天，胎龄39周，足月顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，无家族遗传病史，母亲孕期定期产检，无妊娠期糖尿病、高血压等并发症，胎儿期超声检查未提示明显消化道异常。患儿出生后母乳喂养，出生后24小时内排出胎便，量约50g，性状正常。

（二）病史采集

主诉：出生后48小时出现反复呕吐，伴轻度腹胀，呕吐物含黄绿色胆汁样液体。

现病史：患儿出生后12小时开始母乳喂养，每次哺乳量约15-20ml，哺乳后无明显不适；出生后48小时首次出现哺乳后呕吐，呕吐物为奶液混少量黏液，量约10ml，家属未重视；随后12小时内呕吐频次增加至5次，其中3次呕吐物呈黄绿色胆汁样，量约5-15ml/次，哺乳量明显减少，仅能摄入5-10ml/次，同时出现腹部轻度膨隆，哭闹时腹胀明显，安静时稍缓解，无发热、抽搐，尿量较前减少，约每4小时1次，尿色偏黄，末次排便为出生后36小时，量约20g，性状偏稀。

既往史：无早产、窒息史，无新生儿窒息、缺氧缺血性脑病等病史，无手术、外伤史。

家族史：父母无消化系统疾病史，无遗传代谢性疾病家族史，家中无类似疾病患儿。

（三）身体评估

生命体征：体温37.2℃（腋温），心率138次/分，呼吸42次/分，血压65/40mmHg（新生儿标准血压范围50-70/30-45mmHg），经皮血氧饱和度97%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，哭声微弱，反应稍迟钝，皮肤黏膜轻度黄染（经皮胆红素8.5mg/dl），皮肤弹性稍差，前囟平软，约1.5cm×1.5cm，无凹陷或膨隆，眼窝无凹陷，口唇黏膜略干燥，口腔内无异常分泌物。

腹部检查：腹式呼吸存在，腹部对称，轻度膨隆，以中上腹明显，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；触诊腹部柔软，中上腹轻度压痛（患儿哭闹时抵触明显），无反跳痛，未触及明显包块，肝脾未触及肿大；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音减弱，约2次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

其他部位检查：头颅无畸形，耳鼻无异常分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢活动正常，肌张力正常，原始反射（吸吮反射、握持反射、拥抱反射）减弱，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L（新生儿正常范围6-21×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常范围40%-75%），淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L（正常范围140-220g/L），血小板计数280×10?/L（正常范围100-300×10?/L），C反应蛋白8mg/L（正常范围＜10mg/L）。

（2）生化检查：血清钾3.4mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血清钠132mmol/L（正常范围130-150mmol/L），血清氯98mmol/L（正常范围95-110mmol/L），血糖4.2mmol/L（正常范围2.2-7.0mmol/L），尿素氮3.5mmol/L（正常范围1.8-6.5mmol/L），肌酐45μmol/L（正常范围27-88μmol/L），总胆红素185μmol/L（正常范围＜221μmol/L），直接胆红素15μmol/L（正常范围＜6μmol/L），间接胆红素170μmol/L。

（3）血气分析：pH7.35（正常范围7.35-7.45），PaCO?38mmHg（正常范围35-45mmHg），PaO?85mmHg（正常范围80-100mmHg），BE-2.5mmol/L（正常范围-3至+3mmol/L），提示轻度代谢性酸中毒倾向。

影像学检查：

（1）腹部X线立位片：显示“双泡征”，十二指肠球部及胃泡影扩张，十二指肠降段以下肠管充气减少，结肠内可见少量气体，符合十二指肠梗阻表现，未见膈下游离气体。

（2）腹部B超检查：显示肠系膜上动脉（SMA）与肠系膜上静脉（SMV）位置异常，SMV位于SMA左侧（正常情况下SMV位于SMA右侧），十二指肠水平段受SMA压迫，管腔狭窄，肠壁增厚，肠腔内可见液性暗区，提示肠旋转不良合并十二指肠梗阻；肝脏、胆囊、胰腺形态及回声正常，腹腔内无明显积液。

（3）上消化道造影检查：经鼻胃管注入30%泛影葡胺5ml，动态观察显示胃腔扩张，造影剂通过幽门进入十二指肠球部后，在十二指肠降段远端受阻，造影剂停留时间延长，十二指肠空肠曲位于右上腹（正