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先天性冠状动脉左室瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，32岁，因“反复活动后胸闷、气短3年，加重1周”于2025年5月10日入院。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息5-10分钟后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，日常行走200米即出现胸闷、气短，伴心悸，偶有胸部刺痛感，持续约3-5秒，无头晕、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性心脏病？”收入心血管内科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（二）病史采集

1.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

2.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女体健。

3.家族史：否认家族中有先天性心脏病及遗传性疾病史。

（三）入院时临床表现

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

3.胸部检查：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2.0-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级连续性机器样杂音，向心尖部传导，P2不亢进。

4.腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

5.四肢及神经系统：四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年5月10日）：窦性心律，心率88次/分，电轴不偏，左室高电压（RV5=3.0mV，RV5+SV1=4.5mV），ST-T未见明显异常。

2.心脏超声（2025年5月10日）：左室舒张末期内径50mm，左室收缩末期内径32mm，左室射血分数65%，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm。主动脉根部内径30mm，肺动脉内径22mm。先天性冠状动脉左室瘘（左冠状动脉前降支近段发出一异常血管，直径约4mm，走行迂曲，开口于左室心尖部），瘘口直径约3mm。各房室腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。

3.冠脉CTA（2025年5月11日）：左冠状动脉起源于左冠窦，走行正常，左冠状动脉前降支近段可见一异常分支，直径约4.2mm，走行迂曲，向下延伸至左室心尖部，开口于左室腔，瘘口直径约3.1mm。右冠状动脉起源于右冠窦，走行及管腔未见明显异常。心脏各房室腔大小形态正常，心肌密度均匀，心包未见增厚及积液。

4.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，α-羟丁酸脱氢酶140U/L。肌钙蛋白I0.01ng/ml（正常参考值0.04ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在活动后胸闷、气短症状，与冠状动脉左室瘘导致的左室容量负荷增加有关。胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级连续性机器样杂音，心脏超声提示左冠状动脉前降支近段至左室心尖部瘘。目前生命体征平稳，左室射血分数正常，但左室高电压提示左室心肌有一定程度的肥厚。

2.心理状态评估：患者32岁，正值青壮年，对疾病认知不足，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪。入院后表现为频繁向医护人员询问病情，对检查及治疗方案持谨慎态度。

3.社会支持系统评估：患者有配偶及子女，家庭关系和睦，配偶能够给予充分的照顾和情感支持。患者有固定工作，单位同事及领导对其病情较为关心，社会支持系统良好。

二、护理计