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先天性脊柱侧凸的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，12岁，因“发现脊柱侧弯6年，加重1年”于2025年3月10日入院。患者系G1P1，足月顺产，出生时无窒息史，新生儿期体格检查未发现明显异常。6年前（6岁时）家长无意中发现患儿双肩不等高，右侧高于左侧，当时未予重视。随着年龄增长，患儿胸廓不对称逐渐明显，1年前进入青春期后，家长发现脊柱侧弯程度加重，站立时背部明显向右侧凸起，遂至当地医院就诊，行脊柱X线检查提示“先天性脊柱侧凸（右侧弯），Cobb角约35°”，为求进一步治疗转诊至我院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，二便通畅，体重随年龄增长稳步增加，无胸闷、气促、呼吸困难等症状，无肢体麻木、无力及感觉异常。否认家族性遗传病史，否认外伤、手术及药物过敏史。

（二）现病史

患者6年前无明显诱因出现双肩不等高，右侧略高于左侧，无明显腰背疼痛、活动受限，家长未带其就医。2024年3月（11岁），患儿进入青春期，身高增长较快（近1年身高增长约8-），家长发现其背部右侧凸起较前明显，站立时身体向左侧倾斜，行走时步态略有异常，但仍无明显疼痛及肢体感觉运动障碍。2025年2月于当地医院行脊柱全长正侧位X线片示：T5-T12椎体先天性发育异常，T7椎体呈半椎体畸形，脊柱向右侧凸，Cobb角35°，椎体旋转度Ⅱ级。为行手术治疗来我院，门诊以“先天性脊柱侧凸”收入骨科。入院时患者神志清楚，精神可，自述偶有腰背酸胀感，活动后无明显加重，夜间睡眠不受影响。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，身高152-，体重42kg，BMI18.3kg/m2。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.脊柱与四肢：站立位时双肩不等高，右侧肩峰较左侧高约2-；双侧肩胛下角不对称，右侧高于左侧约1.5-；胸廓不对称，右侧胸廓较左侧塌陷，左侧胸廓略饱满；腰背部右侧可见明显剃刀背畸形，凸起处皮肤无红肿、压痛；脊柱活动度：前屈30°，后伸20°，左侧屈25°，右侧屈15°，旋转左侧30°，右侧20°。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢等长，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4.其他系统：胸廓挤压试验阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.脊柱全长正侧位X线片（2025年2月，外院）：T5-T12椎体序列紊乱，T7椎体为半椎体畸形（右侧半椎体缺如），脊柱向右侧凸，Cobb角测量：上端椎T5，下端椎T12，Cobb角35°；T7椎体旋转度Ⅱ级（Nash-Moe分级）；腰椎椎间隙未见明显狭窄，椎体骨质未见明显异常。

2.脊柱CT+三维重建（2025年3月12日，我院）：T7椎体右侧半椎体形成，椎体形态不规则，横径约1.2-，矢状径约1.5-，高度约2.0-；T5-T12椎体附件结构未见明显异常，双侧椎弓根形态、走行正常；椎管未见狭窄，脊髓走行通畅。三维重建示脊柱右侧凸畸形，T7椎体为主要致畸节段。

3.脊柱MRI（2025年3月13日，我院）：T7椎体半椎体畸形，脊髓圆锥位于L1椎体水平，未见明显脊髓空洞、脊髓栓系及椎管内占位性病变；神经根走行正常，未见受压征象。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

5.肺功能检查：肺活量2.3L（占预计值85%），一秒用力呼气量1.9L（占预计值88%），一秒率82.6%，提示肺功能轻度下降（与胸廓畸形导致肺容积受限有关）。

（五）心理社会评估

患者为12岁青春期女性，自我形象感知较强，因脊柱侧弯导致外观异常，逐渐出现自卑心理，不愿参加集体活动，害怕被同学嘲笑“驼背”。家长对疾病认知不足，担心手术风险及术后恢复效果，表现为焦虑、紧张，迫切希望通过手术改善患儿外观及功能，但对手术过程、术后护理要求及康复时间存在较多疑问。家庭经济条件中等，能承担手术及治疗费用