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糖尿病足病多学科协作查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，65岁，退休工人，身高172cm，体重65kg，BMI24.2kg/m2，于202X年X月X日因“右足破溃伴疼痛1周，加重2天”入院。患者小学文化程度，独居，经济条件一般，医疗费用主要依靠城镇职工医保，家属（儿子）每周可探视1-2次。

（二）现病史与既往史

现病史：患者1周前无明显诱因出现右足第3跖趾关节处皮肤破损，初始面积约0.5cm×1cm，自行涂抹“红霉素软膏”后无好转，近2天破溃范围扩大，伴黄色脓性渗液、异味，局部红肿热痛明显，夜间疼痛加剧，影响睡眠，行走时需借助手杖，遂来院就诊。入院时主诉“右足疼得睡不着，担心会截肢”，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分。

既往史：2型糖尿病史12年，既往口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）联合格列美脲片（2mg，qd）降糖，未规律监测血糖，近1年空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L，餐后2h血糖12.0-15.0mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，qd），血压控制在130-145/80-90mmHg；无冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，无手术外伤史。

（三）入院查体

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

专科查体：右足第3跖趾关节处可见2.0cm×3.0cm破溃创面，创面基底可见黄色坏死组织，覆盖约1/3创面，有淡黄色脓性渗液，量中等，伴异味；创面周围皮肤红肿，范围约5.0cm×6.0cm，皮温高于对侧足背2℃；右足背动脉搏动减弱（触诊强度1级），胫后动脉搏动可（2级）；右足感觉减退，10g尼龙丝试验阳性，针刺觉、温度觉较左侧明显迟钝；左足未见异常，双下肢无水肿。

其他查体：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

（四）多学科联合评估

内分泌科评估：完善空腹血糖9.2mmol/L，餐后2h血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%，空腹C肽0.8ng/mL，餐后2hC肽1.5ng/mL；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）25mg/g，提示早期糖尿病肾病。

骨科评估：右足X线片示“第3跖骨骨皮质模糊，骨小梁稀疏，未见明显骨髓炎征象及骨折线”；下肢血管彩色多普勒超声示“右足背动脉狭窄（50%-60%），血流速度减慢（峰值流速28cm/s），胫后动脉血流阻力指数增高（0.78），左下肢动脉未见明显狭窄”。

创面外科评估：创面渗液细菌培养+药敏试验示“金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药”；创面组织病理检查（取少量坏死组织）示“真皮层炎性细胞浸润，可见中性粒细胞聚集，无恶性病变”。

营养科评估：血清白蛋白34g/L，前白蛋白180mg/L，总淋巴细胞计数1.8×10?/L，NRS2002营养风险筛查评分3分，提示存在轻度营养不良风险；患者自述近1周因疼痛食欲下降，每日进食量较平时减少约1/3，主食以精米白面为主，蔬菜摄入不足，几乎不食用粗粮。

康复科评估：采用FIM功能独立性评定量表评分68分（满分126分），主要受限项目为“行走能力（需辅助）、下肢梳洗（受限）”；平衡功能评定为Berg平衡量表评分45分（满分56分），提示中度平衡功能障碍，存在跌倒风险。

临床心理科评估：采用焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分45分，无明显抑郁；患者自述“担心治不好要截肢，后续没人照顾，治疗费用也高”，存在明显的疾病预后担忧及经济压力。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

血糖过高：与胰岛素分泌不足、口服降糖药疗效不佳、饮食控制不规律有关，依据为入院时空腹血糖9.2mmol/L、餐后2h血糖14.5mmol/L、HbA1c8.9%，超出糖尿病控制目标范围。

皮肤完整性受损（右足创面）：与糖尿病周围神经病变（感觉减退）、周围血管病变（足背动脉狭窄）、创面感染有关，依据为右足2.0cm×3.0cm破溃创面，伴脓性渗液、周围红肿，10g尼龙丝试验阳性。

急性疼痛（右足）：与创面感染、炎症刺激、组织缺血有关，依据为患者