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先天性冠状动静脉瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，45岁，因“活动后胸闷气促5年，加重1月”于2025年3月10日入院。患者缘于5年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，当时未予重视。1月前上述症状加重，日常行走200米即出现胸闷、气促，伴心悸，偶有头晕，无胸痛、咯血、晕厥等不适。为求进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊行心脏超声检查提示“先天性冠状动静脉瘘（左冠状动脉回旋支-右心房瘘）”，遂以“先天性冠状动静脉瘘”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：活动后胸闷气促5年，加重1月。

现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，以快走或爬楼梯3层时明显，休息3-5分钟后症状可缓解，无胸痛、心悸、头晕等不适，未前往医院就诊。近1年来，患者自觉活动耐量逐渐下降，行走1000米即出现胸闷气促。1月前，上述症状进一步加重，日常行走200米即出现胸闷、气促，伴心悸，偶有头晕，休息后缓解时间延长至10-15分钟。于当地医院就诊，行心电图检查提示“窦性心律，左心室高电压”，心脏超声检查提示“左冠状动脉回旋支增粗，可见异常血流信号注入右心房，考虑先天性冠状动静脉瘘”。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“先天性冠状动静脉瘘”收入院。患者发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠质量稍差，每晚睡眠时间约6小时，大小便正常，体重无明显增减。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；否认吸烟、饮酒史；否认粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均健康。

（四）身体评估

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级连续性机器样杂音，向心尖部传导，P?无亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年3月8日，门诊）：窦性心律，心率85次/分，电轴不偏，左心室高电压（RV?+SV?=4.2mV），ST-T未见明显异常。

2.心脏超声（2025年3月9日，门诊）：左房前后径36mm，左室舒张末期内径52mm，左室收缩末期内径34mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，EF值62%。左冠状动脉回旋支起始段增粗，直径约6mm，走行迂曲，于右心房顶部可见瘘口，直径约4mm，CDFI示五彩镶嵌血流信号从左冠状动脉回旋支经瘘口注入右心房，PW测及连续性高速血流频谱，峰值流速3.5m/s，压差49mmHg。各房室腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常。结论：先天性冠状动静脉瘘（左冠状动脉回旋支-右心房瘘）。

3.胸部X线片（2025年3月10日，入院后）：胸廓对称，肋骨走行自然，肺纹理清晰，双肺野未见明显实变影。心影大小形态正常，心胸比0.45。双膈面光滑，肋膈角锐利。结论：心肺膈未见明显异常。

4.血常规（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

5.生化检查（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。

6.凝血功能（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间