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先天性脊柱后凸侧弯的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王某，女，8岁，因“发现脊柱畸形6年，加重1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族性遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿平素体健，无外伤史、手术史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿家长于患儿2岁时无意中发现其背部不对称，当时未予重视。随着年龄增长，患儿脊柱畸形逐渐明显，站立时双肩不等高，腰部向右侧倾斜。1年前患儿进入学龄期后，家长发现其运动耐力较同龄儿童差，跑步时易出现胸闷、气短，遂至当地医院就诊，行脊柱X线检查提示“先天性脊柱后凸侧弯”，为求进一步诊治来我院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠可，大小便无异常，体重较前无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。按国家计划免疫接种疫苗。生长发育与同龄儿童基本一致，已上小学二年级，学习成绩中等。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重25kg，身高125-。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓不对称，右侧胸廓较左侧略塌陷，双侧呼吸动度不一致，右侧减弱，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱专科检查：站立位时可见脊柱向右侧弯曲，C7-S1棘突连线偏离身体中线约3-，T8-T12段后凸畸形，后凸Cobb角约45°，侧弯Cobb角约30°。双侧肩胛骨不对称，右侧肩胛骨高于左侧约2-。脊柱活动度：前屈30°，后伸15°，左侧屈20°，右侧屈10°，旋转受限。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.脊柱全长正侧位X线片（2025年3月11日）：脊柱右侧凸畸形，以T10为顶椎，侧弯Cobb角32°；T8-T12段后凸畸形，后凸Cobb角47°；椎体发育异常，T9、T10椎体呈半椎体改变，T11椎体分节不良。

2.脊柱CT+三维重建（2025年3月12日）：进一步明确椎体畸形情况，T9椎体为右侧半椎体，T10椎体为左侧半椎体，T11椎体与T12椎体部分融合，椎弓根形态及位置正常，椎管无狭窄。

3.脊柱MRI（2025年3月13日）：脊髓圆锥位于L1水平，未见明显脊髓空洞、脊髓纵裂及其他脊髓发育异常，硬膜囊无受压。

4.肺功能检查（2025年3月14日）：肺活量（VC）1.2L，占预计值75%；一秒用力呼气量（FEV1）0.95L，占预计值78%；FEV1/FVC79.2%，提示轻度限制性通气功能障碍。

5.血常规、尿常规、粪常规均正常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂未见异常；凝血功能检查：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊柱畸形导致脊柱活动受限有关。

2.有营养失调的风险（低于机体需要量）与术后禁食、创伤应激及食欲下降有关。

3.焦虑与患儿及家长对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

5.有呼吸功能不全的风险与脊柱畸形导致胸廓畸形、肺功能受限及术后疼痛不敢深呼吸有关。

6.有脊髓神经损伤的风险与手术操作及术后体位不当有关。

7.知识缺乏患儿及家长缺乏疾病相关知识、术前术后护理及康复训练知识。

（二）护理目标

1.术前：患儿脊柱活动度得到适当维护，未发生因活动不当导致的畸形加重；患儿及家长焦虑情绪缓解，能积极配合治疗；患儿营养状况良好，无营养失调；皮肤保持完整，无压疮发生；肺功能得到改善，呼吸功能维持正常。

2.术后：患儿生命体征平稳，未发生脊髓神经损伤等严重并发症；伤口愈合良好，无感染、渗血、渗液；疼痛得到有效控制；能逐步进行康复训练，躯体活动能力逐渐恢复；营养状况得到维持和改善；患儿及家长掌握术后护理及康复知识。

3.出院前：患儿脊柱畸形得到矫正，Cobb角较术前明显改善；能独立完成日常活动，如坐起、站立、行走等；无护理并发症发生；患儿及家