医学生基础医学 慢性病随访计划沟通护理课件.pptxVIP

一、前言演讲人

医学生基础医学慢性病随访计划沟通护理课件

01前言

前言站在临床护理的一线，我常想起门诊大厅里那些攥着病历本反复询问“大夫，我这药得吃一辈子吗？”的患者，也见过社区随访时，独居老人把降压药和降糖药混在糖罐里的无奈。慢性病，这个被称为“沉默的杀手”，正以每年新增3000万患者的速度，成为我国居民健康的头号威胁。世界卫生组织数据显示，我国60岁以上人群中，75%患有至少一种慢性病，而其中仅有38%的患者能做到规范随访。

作为护理工作者，我们早明白：治病不是“开了药就结束”，而是要像培育一棵需要长期浇灌的树——从确诊时的恐慌，到治疗中的迷茫，再到稳定期的松懈，每个阶段都需要护理人员用专业和温度，编织一张“随访网”。这张网，不是机械的“打电话打卡”，而是通过系统的沟通、个性化的指导，让患者从“被动治疗”转为“主动管理”。今天，我想以自己随访过的一位典型患者为例，和大家聊聊如何构建一套有“人味”的慢性病随访计划。

02病例介绍

病例介绍去年春天，我在社区卫生服务中心接手了68岁的王大爷。第一次见面时，他拄着拐杖走进诊室，血压计刚绑上胳膊，数值就跳到了185/110mmHg，血糖仪显示空腹血糖12.3mmol/L。“护士，我这头晕乎乎的，腿也肿，药吃了快十年，咋越来越糟？”他的声音里带着焦虑，手里攥着皱巴巴的药盒——氨氯地平、二甲双胍、阿托伐他汀，都是三年前的处方，剂量从未调整过。

王大爷有15年高血压病史、8年2型糖尿病史，独居，退休前是货车司机，吃饭“将就”惯了，顿顿离不开咸菜和面条。女儿在外地工作，平时只能周末打个电话。他坦言：“药是吃，但有时候忘了；血糖血压？测那玩意儿干啥，不难受就行。”更让我揪心的是，他裤脚沾着菜汤，脚踝处有两处未愈合的小溃疡——这是糖尿病足的早期信号，却被他当成“蚊子咬的”。

病例介绍这样的病例太常见了：疾病认知不足、治疗依从性差、社会支持薄弱，像王大爷这样的患者，正是慢性病随访的重点对象。

03护理评估

护理评估面对王大爷，我做的第一件事不是急着调整用药，而是“慢下来”做系统评估。护理评估是随访计划的“地基”，只有把患者的“全貌”摸清楚，后续措施才能“精准落地”。

主观资料王大爷主诉：“最近一个月头晕加重，夜里起夜3-4次，腿肿得穿不上袜子；吃饭没胃口，总觉得嘴里发苦；夜里睡不着，老想闺女。”这些主诉里藏着关键信息——头晕可能与血压控制不佳有关，夜尿增多提示可能存在糖尿病肾病，食欲差和口苦可能是药物副作用（二甲双胍常见反应），失眠则暴露了心理孤独。

客观资料生命体征：BP185/110mmHg（非同日三次测量均≥160/100mmHg）；HR88次/分；随机血糖14.1mmol/L（餐后2小时）；BMI28.5（超重）。实验室检查：糖化血红蛋白8.9%（目标应＜7%）；尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/mmol（提示早期肾损伤）；总胆固醇5.8mmol/L（偏高）。身体评估：双下肢凹陷性水肿（+），足背动脉搏动减弱，足部皮肤干燥脱屑，未见明显破溃（但有两处色素沉着）。010203

社会心理因素王大爷独居，日常饮食以速冻饺子、剩菜为主，无规律运动习惯（“以前跑长途，现在腿沉，走不动”）；对疾病认知停留在“吃药就能好”，从未监测过血糖血压（“买了血糖仪，闺女送的，放抽屉里呢”）；经济状况一般，担心长期用药“花钱多”；女儿虽孝顺，但工作忙，每月仅回家1-2次，电话沟通多为“吃了吗”“挺好的”，缺乏深度健康指导。

用药依从性通过“Morisky用药依从性量表”评估（总分0-4分，＜4分提示依从性差），王大爷得分为1分——“有时会忘记服药”“症状好转时会停药”“觉得药吃多了伤肝，自己减过量”。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我梳理出以下核心护理诊断，这些问题环环相扣，是王大爷病情控制不佳的“症结”：

知识缺乏：与慢性病自我管理知识不足有关依据：未掌握血压血糖监测方法；对药物作用、副作用认知模糊；不了解饮食运动与疾病的关联。在右侧编辑区输入内容（二）治疗依从性低下：与药物副作用困扰、生活方式改变困难及社会支持不足有关依据：自行调整药物剂量；未规律监测指标；独居导致无人监督。

潜在并发症：高血压急症、糖尿病肾病、糖尿病足依据：血压持续高位、尿微量白蛋白升高、足部护理不当。

焦虑/孤独：与疾病预后不确定、独居生活有关依据：主诉“夜里睡不着，老想闺女”；反复询问“这病是不是治不好了”。

05护理目标与措施

护理目标与措施针对王大爷的情况，我制定了“3个月短期目标+1年长期目标”的随访计划，核心是“以患者为中心”，把“护理指令”转化为“可操作的生活习惯”。

短期目标（1-3个月）血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L；掌握血压血糖自我监测方法，每