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18项医疗核心制度自查自纠报告护士

为全面落实医疗质量安全管理要求，切实保障患者安全，我科室以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，组织护理人员针对18项医疗核心制度开展全面自查自纠。本次自查通过查阅近3个月护理记录、调取监控录像、现场抽查操作、访谈患者及家属、召开科室讨论会等方式，覆盖门急诊、病房、手术室、ICU等全流程护理环节，重点梳理制度执行中的薄弱环节，现形成具体自查情况如下：

一、首诊负责制度执行情况

本科室严格落实首诊负责制，护理人员在患者首次就诊或入院时即完成身份识别、主诉收集、生命体征测量及基本病情评估，建立首接责任台账。自查发现：①急诊留观区存在1例患者因分诊系统故障，护士A未主动跟进后续接诊，导致患者等待时间延长30分钟；②门诊导诊台新入职护士对首诊负责不限于本科室的理解存在偏差，曾指引胸痛患者至骨科分诊，经高年资护士及时纠正。问题根源：部分低年资护士对制度延伸要求掌握不牢，分诊系统应急流程培训不足。整改措施：修订《首诊护理责任清单》，明确首接即负责，跨科需交接的执行标准；每月开展1次分诊模拟演练，涵盖系统故障、复杂病情分诊等场景；将首诊负责制纳入新护士岗前考核必测内容。

二、三级查房制度落实情况

护理三级查房（护士长-责任组长-责任护士）已形成规范流程，护士长每周重点查房2次，责任组长每日查房4次，责任护士每小时巡视病房。自查问题：①3份护理查房记录仅记录生命体征，未体现护理问题动态分析，如6床糖尿病患者足部皮肤破损，责任护士未评估血糖控制与创面愈合的关联性；②夜班时段责任组长查房频次不足，4月12日23:00-6:00仅查房1次（应≥2次），导致7床术后患者引流管堵塞未及时发现；③低年资护士对三级查房重点理解偏差，如在组长查房时仅汇报数据，未提出护理难点。原因分析：查房模板未细化专科要求，夜班人力配置紧张（1名责任组长负责20张床），低年资护士病情观察能力不足。整改方案：制定《各专科护理查房内容指引》（如外科增加管道护理分析、内科增加用药反应追踪）；调整夜班人力配置为1名组长+2名责任护士负责15张床；开展如何在查房中提出有效护理问题专题培训，每月抽查查房记录并评分。

三、会诊制度执行情况

护理会诊覆盖压疮、静脉治疗、糖尿病护理等专科领域，2023年1-3月共发起会诊28例，完成率100%。存在问题：①2例压疮会诊未在24小时内完成（分别延迟6小时、8小时），原因为会诊护士外出培训未及时交接；②会诊记录中仅描述现状，未提出具体护理措施（如9床Ⅲ期压疮会诊记录：创面渗液多，未指导使用泡沫敷料+负压吸引）；③患者家属参与会诊的比例仅35%（应≥80%），部分护士认为家属无专业知识，无需参与。深层原因：会诊护士排班未预留弹性时间，会诊模板缺乏措施指导模块，家属参与意识培养不足。改进措施：建立《护理会诊应急排班表》，确保主班护士外出时有备班人员顶班；修订会诊记录模板（增加针对性措施患者/家属教育要点栏）；开展家属参与式护理培训，要求会诊时至少向家属解释1项可配合的护理操作（如翻身技巧）。

四、分级护理制度执行情况

严格按照《综合医院分级护理指导原则》落实分级护理，一级护理患者每小时巡视、二级每2小时、三级每3小时，基础护理项目（口腔、皮肤、排泄护理等）完成率98%。突出问题：①4例一级护理患者未落实生活护理，如5床脑出血患者存在便秘，护士仅记录未协助使用开塞露；②分级护理动态调整不及时，8床术后患者已转为二级护理，但3天后仍按一级护理执行生活护理；③护理级别与病情变化匹配度不足，12床感染性休克患者血压稳定后，护士未及时评估是否需维持特级护理。原因剖析：部分护士将分级护理等同于巡视频次，忽视生活护理的具体落实；护理级别调整依赖医生医嘱，护士主动评估意识薄弱；低年资护士对病情变化的判断标准掌握不牢。整改行动：制作《分级护理项目执行清单》（含基础护理、专科护理、健康指导3大类12项），要求逐项打钩；建立护士主动评估-医生确认的动态调整机制，每日晨交班时汇报患者护理级别调整建议；开展病情变化与护理级别的关联案例分析会，用真实病例强化判断能力。

五、值班和交接班制度执行情况

落实双人双核对交接班模式，重点患者（手术、危重、特殊检查后）实行床边交接，护理记录单、治疗单、药品交接完整率100%。自查发现：①夜班交接班时，护士B因急于完成治疗，未对10床新入院患者进行全面皮肤评估，导致骶尾部压疮未及时发现；②周末交接班时，因白班护士加班，交接时间压缩至5分钟（标准≥15分钟），遗漏3床患者明日需空腹抽血的特殊注意事项；③电子护理记录系统未设置交接班提醒功能，导致2例患者过敏史未交接清楚。问题根源：护士时间管理能力不足，周末人力调配不合理，信息化支持缺失。改进方案：推行交接班时间管理表，明确前10分钟核对文书-后5分钟