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先天性luan黄管囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，2岁，因“发现腹部包块1月余，加重伴腹痛2天”于2025年8月15日收入我院小儿外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，否认孕期特殊用药史及家族遗传病史。家长诉1月前无意间触摸患儿腹部时发现脐下可触及一大小约3-×2-包块，质地较硬，无明显压痛，患儿无发热、呕吐、腹泻等不适，未予特殊处理。2天前患儿出现阵发性哭闹，诉腹部疼痛，哭闹时包块张力增高，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无胆汁样液体，无腹胀、停止排气排便。为求进一步诊治来我院，门诊以“腹部包块性质待查：先天性luan黄管囊肿？”收入院。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重12kg。神志清楚，精神状态稍差，哭闹不安，皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可，前囟及眼眶无凹陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈部柔软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

2.腹部情况：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐下正中可触及一大小约4-×3-包块，质地中等，边界清，活动度尚可，压痛明显，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。

3.辅助检查：①血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L；②C反应蛋白：8mg/L；③腹部超声（外院，2025年8月13日）：脐下正中探及一大小约3.8-×2.9-囊性包块，边界清，形态规则，内透声可，囊壁较厚，CDFI示囊内未见明显血流信号，包块与脐部相连，与肠管界限清晰；④腹部CT（我院，2025年8月15日）：脐下正中可见一类圆形囊性低密度灶，大小约4.0-×3.1-，CT值约10HU，囊壁光滑，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，病灶与脐尿管走行区无关，与回肠末端关系密切，考虑先天性luan黄管囊肿。

4.既往史：平素体健，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。

5.心理社会评估：患儿家长对疾病认知不足，表现出焦虑、担忧情绪，担心手术风险及患儿术后恢复情况，积极配合治疗护理工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与呕吐导致体液丢失有关；

2.疼痛与囊肿压迫及炎症刺激有关；

3.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、疾病消耗有关；

4.焦虑（家长）与对疾病及手术认知不足有关；

5.有感染的危险与手术创伤、留置引流管有关；

6.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、引流管压迫有关；

7.知识缺乏（家长）与对疾病护理、术后康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患儿体液平衡得以维持，生命体征稳定，皮肤弹性良好，前囟及眼眶无凹陷；

2.患儿疼痛得到缓解或控制，哭闹减少，精神状态改善；

3.患儿营养状况得到改善，体重维持或略有增长；

4.家长焦虑情绪得到缓解，对疾病及手术有正确认知；

5.患儿术后无感染发生，伤口愈合良好；

6.患儿皮肤保持完整，无压疮及皮肤损伤；

7.家长掌握疾病护理及术后康复知识，能正确照顾患儿。

（三）护理措施原则

1.术前加强病情观察，维持体液平衡，缓解疼痛，做好术前准备；

2.术后密切监测生命体征，加强伤口、引流管护理，预防感染；

3.给予营养支持，根据病情调整饮食；

4.加强心理护理，缓解患儿及家长焦虑情绪；

5.做好健康宣教，指导家长掌握护理及康复知识。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与监测：密切监测患儿体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时测量1次并记录。观察患儿精神状态、哭闹情况、呕吐次数及呕吐物的性质、量、颜色。准确记录患儿24小时出入量，包括饮水量、进食量、呕吐量、尿量及粪便量。观察腹部包块大小、质地、压痛情况及腹部体征变化，警惕囊肿破裂、继发感染等并发症。患儿入院后仍有阵发性哭闹，给予安抚后可暂时缓解，未再出现呕吐，尿量正常，皮肤弹性良好。

2.体液平衡维持：遵医嘱给予静脉补液治疗，补充生理盐水、葡萄糖溶液及电解质，根据患儿体重及出入量调整补液速度及补液量。补液过程中密切观察患儿有无输液反应，如发热、寒战等，观察输液部位有无红肿、渗液。患儿入院后给予5%葡萄糖氯化钠溶液100ml+维生素C0.5g静脉滴注，速度控制在20滴/分，输液过程顺利，无不良反应。

3.疼痛护理：评估患儿疼痛程度，由于患儿年龄较小，无法用语言准确表达疼痛，采用FLACC疼痛评估x（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）进