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先天性颈总动脉狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，62岁，因“反复头晕伴右侧肢体麻木3月余，加重1周”于2025年7月15日入院。患者缘于3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，伴右侧肢体麻木，以右手及右下肢明显，无恶心呕吐、视物旋转，无肢体无力、言语不清。当时未予重视，症状反复发作，每周约2-3次，每次持续约1-2小时后自行缓解。1周前上述症状加重，头晕频率增加至每日1次，持续时间延长至3-4小时，右侧肢体麻木感明显加重，偶有持物不稳。为求进一步诊治，就诊于我院，门诊以“颈总动脉狭窄”收入神经内科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）主诉

反复头晕伴右侧肢体麻木3月余，加重1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，位于前额部及双侧颞部，无明显头痛加剧因素，休息后症状可稍缓解。同时出现右侧肢体麻木，以右手掌、手指及右下肢膝关节以下为著，触觉及痛觉减退，无肢体抽搐、肌肉萎缩。当时就诊于当地医院，行头颅CT检查示：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽。给予“银杏叶提取物注射液”静脉滴注治疗10天后，症状有所改善。出院后未规律服药，症状反复发作。1周前患者头晕症状加重，发作频率增加至每日1次，每次持续3-4小时，右侧肢体麻木感较前明显，持物时右手偶有颤抖，行走时右下肢稍感无力，但无行走不稳。为明确诊断，遂来我院就诊，门诊行颈动脉超声检查示：左侧颈总动脉起始段狭窄（重度），考虑先天性发育异常所致。为进一步治疗收入院。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地旅居史。否认吸烟、饮酒史。否认粉尘、毒物接触史。已婚，配偶及子女均体健。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（六）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，言语流利，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，左侧颈部可触及颈动脉搏动减弱，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，右侧上肢肌力5级，下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体痛觉、触觉较左侧稍减退，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。

（七）辅助检查

1.颈动脉超声（2025年7月14日，我院门诊）：左侧颈总动脉起始段管腔狭窄，狭窄率约85%，管壁增厚，内膜毛糙，可见先天性肌纤维发育不良表现，血流速度明显增快，峰值流速420-/s，舒张末期流速180-/s；右侧颈总动脉未见明显狭窄，血流速度正常，峰值流速85-/s，舒张末期流速35-/s。双侧颈内、外动脉未见异常。

2.头颅CTA（2025年7月15日，我院）：左侧颈总动脉起始段重度狭窄，狭窄率约83%，狭窄段长约15mm，远端血管显影尚可；颅内Willis环完整，双侧大脑前、中、后动脉及其分支未见明显狭窄或扩张，脑实质未见明显异常密度影。

3.头颅MRI+DWI（2025年7月15日，我院）：脑实质内未见明显急性梗死灶，脑内散在少许腔隙性脑梗死灶（陈旧性），脑白质疏松，脑萎缩改变。DWI序列未见高信号影。

4.心电图（2025年7月15日，我院）：窦性心律，心率78次/分，大致正常心电图。

5.实验室检查（2025年7月15日，我院）：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。血糖：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。肝肾功能、电解质均未见明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有缺血性脑卒中的风险：与左侧颈总动脉重度狭窄导致脑部血液灌注不足有关。

2.肢体感觉障碍：与脑部供血不足