先天性拇指发育不良的护理个案.docxVIP

先天性拇指发育不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，女，1岁6个月，因“发现左手拇指发育异常1年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史、感染史及接触有害物质史。患儿生后4个月，家长偶然发现其左手拇指较右手短小，且活动灵活性较差，当时未予特殊处理。随年龄增长，患儿左手拇指发育迟缓愈发明显，不能完成抓握细小物品等动作，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性左手拇指发育不良”收入院。

（二）现病史

患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常。体重及身高均达同龄儿童正常标准。左手拇指无红肿、疼痛及异常分泌物，无发热、哭闹等不适。既往无手术史、外伤史及过敏史。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，体重10.5kg，身高78-。神志清楚，精神活泼，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭。眼、耳、鼻、口未见异常。颈部柔软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。

专科检查：左手拇指外观短小，长度约2.1-（右手拇指长度约3.2-），虎口宽度较对侧窄约0.8-。拇指指间关节活动受限，掌指关节屈曲约30°，伸展不能完全到位（被动伸展可达0°），内收、外展功能减弱。拇指末节指骨较细小，指甲发育尚可，无畸形。左手其余四指发育正常，活动灵活，感觉正常。Allen试验阴性，左手桡动脉搏动良好，末梢血液循环正常，皮温正常，感觉无异常。

（四）辅助检查

1.左手X线片（2025年3月10日）：左手拇指末节指骨、中节指骨较对侧细小，骨皮质连续，骨密度正常。掌骨长度较对侧短约0.5-，关节间隙正常，未见骨质破坏及脱位征象。提示左手拇指发育不良（BlauthⅡ型）。

2.血常规：WBC6.8×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，各项指标正常。

（五）心理社会评估

患儿家长因患儿拇指发育异常表现出明显的焦虑情绪，担心手术效果及术后患儿拇指功能恢复情况，对疾病的治疗过程及预后了解较少。家长文化程度均为高中，经济条件尚可，能积极配合治疗，但希望得到更多关于疾病护理及康复训练的指导。患儿目前年龄较小，对陌生环境及医护人员存在一定的恐惧感，入院后哭闹较明显，依赖家长陪伴。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.身体意象紊乱：与左手拇指发育不良有关。

2.焦虑：与家长担心手术效果及患儿预后有关。

3.知识缺乏：家长缺乏先天性拇指发育不良的治疗、护理及康复训练知识。

4.有感染的风险：与手术切口有关。

5.疼痛：与手术创伤有关。

6.有肢体功能障碍的风险：与术后制动及缺乏正确的功能锻炼有关。

（二）护理目标

1.术前：患儿家长焦虑情绪得到缓解，掌握疾病相关知识及术前注意事项；患儿适应住院环境，恐惧感减轻。

2.术后：手术切口无红肿、渗液等感染征象；患儿疼痛得到有效控制；术后肢体功能得到最大限度恢复，无明显功能障碍；家长掌握术后护理及康复训练方法。

3.出院时：患儿伤口愈合良好，拇指功能逐渐恢复；家长能正确实施康复训练，对疾病预后有合理认识，焦虑情绪明显改善。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与评估

密切观察患儿生命体征变化，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。观察左手拇指*局部情况，有无红肿、疼痛等异常，监测末梢血液循环及感觉情况。评估患儿营养状况，确保患儿术前营养良好，为手术耐受奠定基础。协助完成各项术前检查，核对检查结果，确保手术禁忌证排除。

2.心理护理

针对患儿家长的焦虑情绪，责任护士主动与家长沟通交流，详细讲解先天性拇指发育不良的病因、治疗方法、手术过程及预后情况，展示同类疾病成功治疗的案例，增强家长对治疗的信心。耐心解答家长提出的疑问，给予心理支持。对于患儿，由于年龄较小，护士采用温和的语气、亲切的态度与患儿互动，通过玩玩具、讲故事等方式转移患儿注意力，减轻其对陌生环境及医护人员的恐惧感，让患儿逐渐适应住院生活。

3.术前准备