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先天性囊性肾发育不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，3月龄，因“产前超声提示右肾囊性改变3月余，间断腹胀1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。母亲孕期定期产检，孕20周大排畸超声提示“右肾体积增大，内可见多个大小不等无回声区，较大约1.2-×1.0-，左肾大小形态正常”，当时未行特殊处理，建议出生后随访。患儿出生后母乳喂养，吃奶可，大小便正常，体重增长良好。1周前家长偶然发现患儿腹部稍膨隆，无呕吐、腹泻，无发热、哭闹不安，遂至当地医院就诊，复查腹部超声提示“右肾先天性囊性发育不良，右肾大小约6.5-×4.2-×3.8-，内可见弥漫分布大小不等无回声区，较大约2.0-×1.8-，左肾大小约4.0-×2.1-×1.9-，实质回声均匀，集合系统无分离”，为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性右肾囊性发育不良”收入儿科肾脏专科病房。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：患儿神志清楚，精神反应可，哭声响亮，体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压75/45mmHg，体重5.8kg，头围38-，腹围42-。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。前囟平软，约1.5-×1.5-，未触及颅骨软化。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

2.胸部检查：胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3.腹部检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右腹部可触及一囊性包块，大小约6-×4-，质地柔软，边界尚清，活动度可，无压痛，左腹部未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

4.神经系统检查：四肢活动自如，肌张力正常，觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射均存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞0-1/HP，红细胞0-1/HP，尿比重1.015，尿pH值6.5。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白35g/L，球蛋白20g/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐35μmol/L，尿酸180μmol/L，钾4.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.4mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.0秒。

2.影像学检查：腹部超声（2025年3月10日）：右肾体积明显增大，形态失常，大小约6.8-×4.5-×4.0-，内可见弥漫分布大小不等无回声区，较大约2.2-×2.0-，囊壁薄，光滑，囊内透声好，囊与囊之间可见少许受压的肾实质回声，右肾门结构显示欠清；左肾大小约4.1-×2.2-×2.0-，实质回声均匀，集合系统无分离，血流信号分布正常。双侧输尿管无扩张，膀胱充盈好，壁光滑，内透声好。腹部CT平扫+增强（2025年3月11日）：右肾区可见一巨大囊性占位，大小约7.0-×4.6-×4.2-，病灶内可见多发大小不等囊腔，呈“蜂窝状”改变，囊腔间可见菲薄分隔，增强扫描后囊壁及分隔轻度强化，囊内无强化；左肾大小形态正常，实质密度均匀，增强扫描强化均匀，肾盂肾盏无扩张。肝脾胰腺未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.其他检查：心电图：窦性心律，心率130次/分，大致正常心电图。心脏超声：心脏结构及功能未见明显异常。

（四）护理评估总结

患儿为3月龄婴儿，因先天性右肾囊性发育不良入院，目前生命体征平稳，精神反应可，吃奶良好，大小便正常。右腹部可触及囊性包块，无明显压痛。辅助检查提示右肾巨大囊性占位，左肾功能正常，血常规、尿常规、肾功能等实验室指标均在正常范围。患儿家长对疾病认知不足，存在焦虑情绪，担心患儿预后及治疗效果。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体液过多的风险：与肾囊肿压迫导致肾间质水肿、肾功能潜在受损有关。

2.营养失调的风险：低于机体需要量，与疾病消耗、家长喂养知识缺乏有关