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先天性luan巢旁囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，22岁，汉族，未婚，无业。因“间断性下腹部隐痛3个月，加重1周”于2025年7月15日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病史，无遗传病史。

（二）主诉

间断性下腹部隐痛3个月，加重1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，程度较轻，能忍受，无放射痛，与月经周期无明显关系，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无阴道异常出血及分泌物增多。当时未予重视，未行特殊治疗。1周前上述腹痛症状加重，呈阵发性，疼痛评分由原来的3分升至6分（采用数字疼痛评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），影响日常生活及睡眠。遂于当地医院就诊，行妇科超声检查提示：左侧附件区可见一大小约8.5-×6.2-×5.8-的无回声区，边界清，形态规则，内透声好，考虑先天性luan巢旁囊肿可能。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“先天性luan巢旁囊肿（左侧）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肺结核、病毒性肝炎等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重54kg，BMI20.5kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）妇科检查

外阴：发育正常，未婚型。阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味。宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫：前位，大小正常，质地中等，活动度可，无压痛。附件：左侧附件区可触及一约8-×6-大小的囊性包块，边界清，活动度可，轻压痛；右侧附件区未触及明显异常，无压痛。

（七）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例32.0%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。肿瘤标志物：CA12512.5U/ml，CA1998.3U/ml，CEA1.2ng/ml，AFP2.1ng/ml，均在正常范围内。性激素六项：促luan泡生成素5.2IU/L，促黄体生成素4.8IU/L，雌二醇320pg/ml，孕酮12.5ng/ml，睾酮0.3ng/ml，泌乳素18ng/ml，均正常。

2.影像学检查：妇科超声（2025年7月14日，当地医院）：子宫前位，大小约4.5-×4.0-×3.5-，肌层回声均匀，内膜厚约0.8-，居中。左侧附件区可见一大小约8.5-×6.2-×5.8-的无回声区，边界清，形态规则，内透声好，壁薄光滑，后方回声增强，CDFI：其内及周边未探及明显血流信号。右侧附件区未见明显异常回声。提示：左侧附件区无回声区，考虑先天性luan巢旁囊肿可能。盆腔CT（2025年7月15日，我院）：子宫大小形态正常，密度均匀。左侧附件区可见一类圆形低密度灶，大小约8.3-×6.0-×5.6-，CT值约8Hu，边界清晰，形态规则，囊壁薄，增强扫描后囊壁轻度强化，囊内无强化。右侧附件区未见明显异常。盆腔内未见积液及肿大淋巴结。提示：左侧附件区囊性病变，符合先天性luan巢旁囊肿