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先天性上肢动静脉瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，12岁，因“发现右上肢肿胀、增粗12年，加重伴活动后乏力3月”入院。患者系足月顺产，出生时其母即发现右上肢较左上肢稍粗，当时未予特殊重视。随着年龄增长，右上肢肿胀逐渐明显，与左侧肢体差异增大，3月前患者自觉活动后右上肢乏力、酸胀感明显，休息后可缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性右上肢动静脉瘘”收入血管外科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史按国家规定进行。

（二）主诉与现病史

主诉：发现右上肢肿胀、增粗12年，加重伴活动后乏力3月。现病史：患者出生时即被发现右上肢较左上肢略粗，无明显疼痛、麻木，*局部皮温无明显异常，家长未予重视。学龄期后，患者右上肢肿胀逐渐加重，前臂及手背明显增粗，与左侧肢体对比差异显著，但无明显活动受限。3月前，患者在进行跳绳、跑步等体育活动后，出现右上肢乏力、酸胀感，休息10-15分钟后症状可缓解，无肢体麻木、苍白、发凉等表现。为明确诊断，于当地医院行右上肢超声检查，提示“右上肢动静脉瘘可能”，遂来我院进一步诊治。入院查体时，患者右上肢肿胀明显，前臂周径较左侧大4.5-，手背肿胀呈“腊肠样”改变，*局部皮温较左侧高1.5℃，可触及震颤，闻及连续性血管杂音。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，身高152-，体重42kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左上肢及双下肢未见异常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部专科检查：右上肢明显肿胀，自肘部以下至手背尤为显著，前臂周径（肘下5-处）为28-，左侧同部位为23.5-，差值4.5-；手背周径为18-，左侧为14-，差值4-。右上肢皮肤颜色较左侧稍红，皮温较左侧高1.5℃（右侧前臂皮温37.2℃，左侧35.7℃）。于右前臂掌侧中段可触及明显震颤，震颤频率与脉搏一致；听诊可闻及连续性“机器样”杂音，收缩期杂音增强。右上肢感觉正常，无麻木、刺痛感；手指活动自如，掌指关节、指间关节屈伸功能良好；桡动脉搏动右侧较左侧强，右侧桡动脉搏动强度为4级，左侧为3级（采用0-4级分级法：0级未触及，1级微弱，2级减弱，3级正常，4级增强）。毛细血管充盈时间右侧约1.5秒，左侧约2秒，均在正常范围内。

（四）辅助检查

1.超声检查：我院门诊行右上肢血管彩色多普勒超声检查，结果提示：右前臂桡动脉与头静脉之间可见异常交通支，瘘口直径约3.2mm；瘘口近端桡动脉内径增宽，约5.5mm（左侧桡动脉内径约3.0mm），血流速度加快，峰值流速约180-/s；瘘口远端桡动脉内径稍细，约2.2mm，血流速度减慢，峰值流速约45-/s；头静脉明显扩张，内径约8.0mm（左侧头静脉内径约2.5mm），内可见五彩镶嵌样血流信号，血流速度约120-/s。超声诊断：先天性右前臂桡动脉-头静脉动静脉瘘。

2.计算机断层扫描血管造影（CTA）：为明确瘘口位置、数量及血管解剖关系，行右上肢CTA检查。结果显示：右前臂桡动脉中段与头静脉之间存在单一瘘口，瘘口大小约3.5mm×3.0mm；瘘口近端桡动脉及肱动脉内径增粗，肱动脉内径约7.0mm（左侧约4.5mm），桡动脉近端内径约5.8mm；瘘口远端桡动脉内径变细，约2.0mm；头静脉及其属支明显扩张、迂曲，走行紊乱，最大内径约9.0mm；尺动脉及贵要静脉未见明显异常；右上肢软组织肿胀，皮下脂肪间隙模糊。CTA诊断：先天性右前臂动静脉瘘（桡动脉-头静脉瘘）。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白132g/L，血小板计数225×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血功能正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L