医学生基础医学普通外科查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生基础医学普通外科查房课件

01前言

前言作为一名临床医学专业的大四学生，我至今仍记得第一次跟着带教老师走进普通外科病房时的紧张——白大褂口袋里的听诊器撞得胸口发慌，病历本上密密麻麻的笔记被手心的汗浸出了褶皱。但也就是在那间充满消毒水味的病房里，我真正理解了“查房”二字的重量：它不仅是对患者病情的动态追踪，更是将书本上的解剖学、病理学知识与临床实践碰撞融合的“战场”；它不仅需要我们精准判断生命体征的异常波动，更要求我们用温度去感知患者的恐惧与期待。

普通外科涵盖甲状腺、乳腺、胃肠、肝胆胰、肛肠等多个亚专科，患者病情复杂、变化快，从急性阑尾炎的急诊手术到胃癌术后的长期随访，从腹部闭合性损伤的紧急评估到造口患者的心理疏导，每一次查房都是对医学知识、临床思维和人文关怀的综合考验。对于我们医学生而言，参与查房不仅是学习疾病诊疗流程的重要途径，更是培养“以患者为中心”临床思维的起点。今天，我将以近期跟随带教团队管理的一例“急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎”患者的全程管理为例，与大家分享普通外科查房的实践与思考。

02病例介绍

病例介绍我们的患者是28岁的李阳（化名），一名互联网公司程序员。7月12日上午10点，他捂着右下腹走进急诊室，主诉“转移性右下腹痛20小时，加重3小时”。

现病史：患者昨日晨起无诱因出现上腹部隐痛，未在意；午后疼痛逐渐转移并固定于右下腹，伴恶心、未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）无缓解；今日凌晨疼痛加剧，呈持续性胀痛，伴低热（体温37.8℃）、乏力，遂急诊就诊。

既往史：体健，无手术史、过敏史，否认糖尿病、高血压等慢性病；近1月因项目加班频繁，饮食不规律，偶有反酸。

查体：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；急性痛苦面容，蜷曲体位；右下腹麦氏点压痛（++）、反跳痛（+）、肌紧张（+），结肠充气试验（+），腰大肌试验（-）；肠鸣音3次/分，未闻及气过水声。

病例介绍辅助检查：血常规示白细胞16.2×10?/L（参考值4-10），中性粒细胞百分比89%；C反应蛋白58mg/L（参考值＜10）；腹部超声提示“右下腹混合性包块，大小约5cm×4cm，边界不清，可见液性暗区”；腹部CT平扫见“阑尾增粗，直径约1.2cm，周围脂肪间隙模糊，可见少量渗出”。

结合病史、体征及检查，急诊诊断为“急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎”，于当日14:00在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术”。术中见阑尾充血肿胀，表面覆脓苔，末端可见0.3cm大小穿孔，局部腹腔内有约50ml脓性渗液，予切除阑尾并冲洗腹腔，放置腹腔引流管1根（术后第2日拔除）。术后第1日患者排气，第3日复查血常规正常，切口Ⅰ/甲愈合，于术后第5日出院。

03护理评估

护理评估从患者入院到出院，护理评估贯穿全程。作为管床实习生，我跟着带教护士王老师完成了三次系统评估：

1.入院时（急诊阶段）：重点评估疼痛与感染风险。患者主诉疼痛评分（NRS）7分（0-10分），右下腹肌紧张提示腹膜刺激征；体温38.2℃、白细胞及中性粒细胞升高，提示存在感染；患者因疼痛辗转不安，反复询问“会不会穿孔？”“手术风险大吗？”，焦虑评分（GAD-7）6分（轻度焦虑）；家属（女友）陪同，但对疾病认知有限，反复确认“手术是不是必须做？”。

2.术后6小时（麻醉清醒期）：重点评估生命体征、麻醉恢复及引流情况。患者意识清楚，T37.5℃（术后吸收热），P88次/分，BP118/70mmHg；切口敷料干燥，腹腔引流管引出淡红色液体约30ml；主诉切口疼痛NRS4分，未诉腹胀；因术后6小时禁饮食，患者口渴明显，频繁舔唇。

护理评估3.术后第3日（康复期）：重点评估胃肠功能恢复、活动能力及心理状态。患者已排气排便，进半流质饮食（稀粥、蛋羹）无不适；切口疼痛NRS1分，可自主下床行走50米；焦虑评分降至2分，但对“出院后能否正常工作”“会不会肠粘连”存在担忧；家属参与度高，主动询问饮食注意事项。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：

1.急性疼痛（与阑尾炎症刺激腹膜、手术切口有关）：依据为患者主诉右下腹持续性疼痛，NRS评分7分（术前）及4分（术后6小时），伴痛苦面容、蜷曲体位。

2.体温过高（与阑尾化脓性感染有关）：依据为体温38.2℃（术前）、37.5℃（术后），白细胞及中性粒细胞升高。

3.焦虑（与疾病认知不足、手术创伤及预后担忧有关）：依据为患者反复询问手术风险，GAD-7评分6分（术前），家属陪同但缺乏疾病知识。

4.潜在并发症：腹腔感染、切口感染、肠粘连