先天性十二指肠畸形的护理个案.docxVIP

先天性十二指肠畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，出生后3天，因“生后反复呕吐黄绿色液体2天”入院。患儿系G1P1，孕39周足月剖宫产娩出，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。母亲孕期定期产检，孕24周胎儿系统超声提示“十二指肠梗阻可能”，未行特殊处理，否认妊娠期糖尿病、高血压等病史。

（二）主诉与现病史

患儿生后6小时开奶，母乳喂养，每次哺乳量约10ml，哺乳后30分钟内出现呕吐，初为奶汁样，随后逐渐转为黄绿色液体，每日呕吐次数约8-10次，量约5-15ml/次，呕吐物不含血丝及咖啡样物。患儿精神反应稍差，哭声欠响亮，尿量较前减少，今日共更换尿布4块，尿色偏黄。大便已排胎便3次，为墨绿色糊状便，无腹胀、腹泻及血便。为进一步诊治，急诊以“先天性十二指肠梗阻”收入我院新生儿外科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：无窒息、缺氧史，无颅内出血、黄疸病史，无药物过敏史。个人史：足月剖宫产，出生体重3.2kg，生后已接种ka介苗及乙肝疫苗第一针。家族史：父母非近亲结婚，否认家族中有先天性消化道畸形、遗传代谢性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P132次/分，R35次/分，BP75/45mmHg，SpO295%（自然空气下），体重3.0kg。患儿神志清楚，精神反应稍差，哭声欠响亮，全身皮肤轻度黄染，无皮疹及出血点，弹性尚可。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅缝无分离。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜轻度黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻饲管通畅固定。口唇略干燥，口腔黏膜光滑，无溃疡及鹅口疮。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未触及包块，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门外口正常，无畸形。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射存在（吸吮反射、觅食反射减弱，握持反射、拥抱反射正常）。

（五）专科检查与辅助检查

1.腹部X线平片（入院当日）：腹部立位片示“双泡征”，胃泡及十二指肠球部明显扩张，可见液平，其余腹部肠管未见明显充气，符合十二指肠梗阻表现。

2.腹部B超（入院当日）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊大小正常，壁薄光滑，腔内透声好。胰腺未见明显异常。胃腔扩张，胃内可见大量液性暗区，十二指肠上段扩张，直径约1.2-，下段显示不清，CDFI未见明显异常血流信号，提示先天性十二指肠闭锁可能。

3.上消化道造影（入院次日）：经鼻饲管注入泛影葡胺约5ml后，造影剂迅速充盈胃腔及十二指肠球部，十二指肠降部可见一盲端，造影剂无法继续下行，确诊为先天性十二指肠闭锁（Ⅱ型）。

4.实验室检查（入院当日）：血常规：WBC12.5×10^9/L，N65%，L30%，Hb165g/L，PLT255×10^9/L。血生化：GLU3.2mmol/L，Na+132mmol/L，K+3.3mmol/L，Cl-95mmol/L，Ca2+2.1mmol/L，BUN3.5mmol/L，Cr55μmol/L，TBil105μmol/L，DBil15μmol/L，IBil90μmol/L，ALT35U/L，AST45U/L。血气分析：pH7.35，PaO285mmHg，PaCO240mmHg，BE-3mmol/L。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在反复呕吐导致的体液不足风险，Na+、K+偏低提示轻度电解质紊乱；GLU稍低，需警惕低血糖发生；黄疸x偏高，考虑为生理性黄疸叠加呕吐所致；吸吮反射减弱，影响进食功能；肠鸣音减弱，提示胃肠蠕动功能异常。

2.心理社会评估：患儿父母因新生儿患病且需手术治疗，表现出明显的焦虑、紧张情绪，对疾病预后及手术风险存在担忧，缺乏疾病相关知识及护理技能。家庭经济条件良好，能承担治疗费用，但父母均为初产妇，育儿经验不足。

3.营养状况评估：患儿出生后因呕吐无法正常进食，入院时体重较出生时下降0.2kg，存在营养摄入不足问题，需通过静脉营养支持维持基础代谢需求。

4.安全风险评估：患儿为新生儿，皮肤娇嫩，易发生皮肤损伤；鼻饲管留置期间存在脱管、堵管风险；呕吐时可能发生误吸、窒息风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与反复呕吐导致液体及电解质丢失有关。

2.营养失调：低于机体需要量与呕吐致进食困难、摄入不足有关。

3.焦虑（家属）与患儿病情危重、需手术治疗及对疾病知识缺乏有关。

4.有窒息的风险与呕吐物误吸有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与呕吐物刺激皮肤、长时间卧床有关。

6.知识缺乏（家属）与对先